Καρδιαγγειακός κίνδυνος ASCVD: PREVENT και Pooled Cohort

Υπολογιστής καρδιαγγειακού κινδύνου ASCVD και PREVENT

Ένας υπολογιστής κινδύνου ASCVD εκτιμά την πιθανότητα ένα άτομο που δεν έχει ήδη καρδιοπάθεια να παρουσιάσει καρδιαγγειακό επεισόδιο, όπως έμφραγμα ή εγκεφαλικό επεισόδιο, μέσα σε συγκεκριμένο αριθμό ετών. Η σελίδα εκτελεί δύο δημοσιευμένα μοντέλα των Ηνωμένων Πολιτειών: τις εξισώσεις PREVENT της Αμερικανικής Καρδιολογικής Εταιρείας και τις παλαιότερες εξισώσεις συγκεντρωτικής κοόρτης (Pooled Cohort Equations), γνωστές στους περισσότερους ως βαθμολογία κινδύνου ASCVD. Αναφέρει ένα ποσοστό και δείχνει πώς κάθε παράγοντας κινδύνου μεταβάλλει αυτόν τον αριθμό. Δεν παρέχει ιατρικές συμβουλές.

Τι κάνει ο υπολογιστής

Η σελίδα ζητά ηλικία, φύλο, ολική και HDL χοληστερόλη, συστολική αρτηριακή πίεση, αν η πίεση αντιμετωπίζεται, κάπνισμα και διαβήτη. Το PREVENT ζητά επίσης δείκτη μάζας σώματος και eGFR, μια μέτρηση της νεφρικής λειτουργίας μέσω εξέτασης αίματος, καθώς και αν το άτομο λαμβάνει στατίνη. Οι εξισώσεις συγκεντρωτικής κοόρτης ζητούν αντί γι’ αυτά ομάδα φυλετικής καταγωγής, επειδή δημοσιεύθηκαν ως τέσσερα χωριστά μοντέλα, διαχωρισμένα ανά φύλο και φυλή. Το PREVENT δεν έχει πεδίο φυλής.

Το PREVENT επιστρέφει έξι αριθμούς: τον κίνδυνο 10-ετίας για συνολική καρδιαγγειακή νόσο, για ASCVD και για καρδιακή ανεπάρκεια, καθώς και τους ίδιους τρεις κινδύνους σε ορίζοντα 30 ετών. Οι εξισώσεις συγκεντρωτικής κοόρτης επιστρέφουν έναν αριθμό, τον κίνδυνο 10-ετίας για ένα πρώτο σοβαρό συμβάν ASCVD, δηλαδή μη θανατηφόρο έμφραγμα, θάνατο από στεφανιαία νόσο ή θανατηφόρο ή μη θανατηφόρο εγκεφαλικό επεισόδιο.

Πώς υπολογίζει το PREVENT τον κίνδυνο

Το PREVENT είναι λογιστικό μοντέλο. Αθροίζει σταθμισμένους παράγοντες κινδύνου και στη συνέχεια μετατρέπει το άθροισμα σε πιθανότητα:

$R = \frac{1}{1 + e^{-x}}$

όπου R είναι ο εκτιμώμενος κίνδυνος, x η βαθμολογία του ατόμου και e η βάση του φυσικού λογαρίθμου.

Η βαθμολογία x είναι μια σταθερά και ένας σταθμισμένος όρος για κάθε παράγοντα κινδύνου. Κάθε είσοδος κεντράρεται πρώτα, δηλαδή μετριέται ως απόσταση από ένα σημείο αναφοράς, ώστε ένα άτομο που βρίσκεται σε κάθε σημείο αναφοράς να έχει βαθμολογία μηδέν και να παραμένει μόνο η σταθερά. Η ηλικία κεντράρεται στο 55 και υπολογίζεται ανά 10 έτη. Η μη-HDL χοληστερόλη, δηλαδή η ολική χοληστερόλη μείον την HDL, κεντράρεται στα 3,5 mmol/L. Η HDL κεντράρεται στα 1,3 mmol/L και υπολογίζεται ανά 0,3 mmol/L.

Τρεις είσοδοι χωρίζονται σε ένα σημείο καμπής και έχουν διαφορετικό βάρος εκατέρωθεν αυτού: η αρτηριακή πίεση στο 110 mmHg, ο δείκτης μάζας σώματος στο 30 kg/m² και το eGFR στα 60 mL/min/1,73 m². Οι όροι του eGFR μετρούν μονάδες χαμηλότερα, επομένως η χειρότερη νεφρική λειτουργία αυξάνει τη βαθμολογία. Οι περισσότεροι παράγοντες περιλαμβάνουν επίσης αλληλεπίδραση με την ηλικία, ενώ οι εξισώσεις 30-ετίας προσθέτουν όρο με το τετράγωνο της ηλικίας. Οι συντελεστές προέρχονται από τους Khan SS, Coresh J, Pencina MJ και συν., «Development and Validation of the American Heart Association's PREVENT Equations», Circulation 2024;149(6):430-449, Συμπληρωματικός Πίνακας S12.

Πώς υπολογίζουν οι εξισώσεις συγκεντρωτικής κοόρτης τον κίνδυνο

Οι εξισώσεις συγκεντρωτικής κοόρτης είναι μοντέλο επιβίωσης Cox:

$R = 1 - S(10)^{\exp(u - m)}$

όπου R είναι ο εκτιμώμενος κίνδυνος, S(10) η βασική επιβίωση της ομάδας σε ορίζοντα 10 ετών, u το σταθμισμένο άθροισμα του ατόμου και m το δημοσιευμένο μέσο συνολικό άθροισμα για την ομάδα του. Η ηλικία, η χοληστερόλη και η αρτηριακή πίεση εισάγονται ως φυσικοί λογάριθμοι, ενώ αρκετοί όροι πολλαπλασιάζουν το ln(ηλικία) με έναν άλλο λογάριθμο. Η θεραπευόμενη και η μη θεραπευόμενη αρτηριακή πίεση χρησιμοποιούν διαφορετικές γραμμές συντελεστών· εφαρμόζεται ακριβώς μία. Τα τέσσερα σύνολα συντελεστών προέρχονται από τους Goff DC Jr, Lloyd-Jones DM, Bennett G και συν., «2013 ACC/AHA Guideline on the Assessment of Cardiovascular Risk», Circulation 2014;129(25 Suppl 2):S49-S73, Πίνακας 4 της πλήρους έκθεσης της ομάδας εργασίας.

PREVENT

Γυναίκα ηλικίας 50 ετών, ολική χοληστερόλη 200 mg/dL, HDL 45 mg/dL, μη θεραπευόμενη συστολική πίεση 140 mmHg, ενεργή καπνίστρια, χωρίς διαβήτη, δείκτης μάζας σώματος 28, eGFR 85, χωρίς στατίνη.

Κεντραρισμένες τιμές: ηλικία (50 − 55) / 10 = −0,5. Η μη-HDL είναι 155 mg/dL, δηλαδή 4,0083 mmol/L, επομένως 4,0083 − 3,5 = 0,5083. Η HDL είναι 1,1637 mmol/L, επομένως (1,1637 − 1,3) / 0,3 = −0,4543. Η πίεση πάνω από το σημείο καμπής είναι (140 − 130) / 20 = 0,5. Το eGFR πάνω από 60 είναι (85 − 90) / −15 = 0,3333. Το κάπνισμα είναι 1.

Ο πολλαπλασιασμός με τους συντελεστές της 10-ετίας για συνολική καρδιαγγειακή νόσο στις γυναίκες δίνει τις ακόλουθες συνεισφορές, στρογγυλοποιημένες σε τρία δεκαδικά όπως εμφανίζονται στη σελίδα:

Η πρόσθεση των μη στρογγυλοποιημένων συνεισφορών στη σταθερά −3,307728 δίνει x = −2,7948. Τότε κίνδυνος = 1 / (1 + e^2,7948) = 5,76%, τον οποίο η σελίδα αναφέρει ως 5,8%. Το ίδιο προφίλ δίνει 3,6% για ASCVD 10-ετίας, 2,0% για καρδιακή ανεπάρκεια 10-ετίας και 29,2%, 17,9% και 13,5% σε ορίζοντα 30 ετών.

εξισώσεις συγκεντρωτικής κοόρτης

Ο Πίνακας 4 της πλήρους έκθεσης της ομάδας εργασίας του 2013 δημοσιεύει ένα προφίλ: ηλικία 55 ετών, ολική χοληστερόλη 213 mg/dL, HDL 50 mg/dL, μη θεραπευόμενη συστολική πίεση 120 mmHg, μη καπνίστρια, χωρίς διαβήτη. Για λευκή γυναίκα, ο υπολογιστής παράγει σταθμισμένο άθροισμα −29,6767. Ο μέσος όρος της ομάδας είναι −29,18 και η βασική επιβίωση 0,9665, επομένως:

exp(−29,6767 − (−29,18)) = 0,6086 και 1 − 0,9665^0,6086 = 0,02052, ή 2,1%.

Αυτό συμφωνεί με το 2,1% που εκτυπώνεται στον Πίνακα 4. Το ίδιο προφίλ δίνει 3,0% για Αφροαμερικανίδα και 6,1% για Αφροαμερικανό άνδρα, και τα δύο σύμφωνα με τον πίνακα. Για λευκό άνδρα, ο πίνακας αναφέρει 5,3% και ο υπολογιστής δίνει 5,4%. Η διαφορά οφείλεται στην ίδια την αριθμητική του πίνακα: στρογγυλοποιεί κάθε γινόμενο συντελεστή επί τιμή σε δύο δεκαδικά πριν από την πρόσθεση, και η εισαγωγή του στρογγυλοποιημένου αθροίσματός του 60,69 στο βήμα επιβίωσης αναπαράγει το 5,3%.

Κατηγορίες κινδύνου

Ένα αποτέλεσμα των εξισώσεων συγκεντρωτικής κοόρτης χαρακτηρίζεται χαμηλό κάτω από 5%, οριακό από 5% έως κάτω από 7,5%, ενδιάμεσο από 7,5% έως κάτω από 20% και υψηλό από 20% και πάνω. Αυτές οι τέσσερις κατηγορίες δεν περιλαμβάνονται στην έκθεση του 2013 από την οποία προέρχονται οι εξισώσεις, η οποία δεν δημοσιεύει τέτοιον πίνακα. Είναι οι κατηγορίες των Grundy SM, Stone NJ, Bailey AL και συν., «2018 AHA/ACC/Multisociety Guideline on the Management of Blood Cholesterol», Circulation 2019;139(25):e1082-e1143, οι οποίες επαναλαμβάνονται στους Arnett DK, Blumenthal RS, Albert MA και συν., «2019 ACC/AHA Guideline on the Primary Prevention of Cardiovascular Disease», Circulation 2019;140(11):e596-e646. Οι κατευθυντήριες οδηγίες χρησιμοποιούν τις κατηγορίες κατά την αξιολόγηση της θεραπείας. Η σελίδα χρησιμοποιεί μόνο τις ονομασίες και αναφέρει πού εμπίπτει ένας αριθμός. Δεν ορίζει δικό της όριο. Τα αποτελέσματα του PREVENT εμφανίζονται χωρίς κατηγορίες.

Το αποτέλεσμα στρογγυλοποιείται στο ένα δεκαδικό ψηφίο πριν από την ταξινόμηση, επομένως η εμφανιζόμενη κατηγορία δεν μπορεί να διαφωνεί με τον αριθμό που εμφανίζεται δίπλα της.

Μονάδες χοληστερόλης

Και τα δύο μοντέλα είναι διατυπωμένα σε mg/dL, επομένως μια τιμή που εισάγεται σε mmol/L πολλαπλασιάζεται με 38,67 κατά την εισαγωγή. Ο παράγοντας αυτός είναι ο στρογγυλοποιημένος κλινικός παράγοντας από τον πίνακα μετατροπής μονάδων του NCBI (Bookshelf NBK83,505)· η ακριβής μοριακή τιμή είναι 38,665 και καμία από τις δύο δημοσιεύσεις των μοντέλων δεν την αναφέρει. Στη συνέχεια, οι εξισώσεις PREVENT εφαρμόζουν εσωτερικά τον δικό τους δημοσιευμένο παράγοντα 0,02586 mmol/L ανά mg/dL, επειδή αυτός είναι ο αριθμός με τον οποίο προσαρμόστηκε το μοντέλο. Δεν είναι το ακριβές αντίστροφο και η αμφίδρομη μετατροπή προσθέτει περίπου έξι μέρη στο εκατομμύριο, πολύ λιγότερα από το ένα δεκαδικό ψηφίο στο οποίο αναφέρεται οποιοδήποτε αποτέλεσμα.

Τι καλύπτουν τα μοντέλα και τι όχι

Το εργαλείο υπολογίζει και σταματά εκεί. Δεν ορίζει όριο θεραπείας, δεν συνιστά στατίνη ή φάρμακο για την αρτηριακή πίεση, δεν δίνει δόσεις και δεν θέτει διάγνωση. Μια εκτίμηση κινδύνου είναι ένας μέσος όρος πληθυσμού για άτομα με παρόμοιες μετρήσεις. Δεν αποτελεί πρόβλεψη για ένα συγκεκριμένο άτομο ούτε διάγνωση.

Το PREVENT προσαρμόστηκε για ηλικίες 30 έως 79 ετών. Οι τιμές του 30-ετούς κινδύνου υπάρχουν μόνο για ηλικίες 30 έως 59 ετών, επειδή ένας ορίζοντας 30 ετών πρέπει να ολοκληρώνεται μέσα στο ίδιο το ηλικιακό εύρος του μοντέλου. Οι εξισώσεις συγκεντρωτικής κοόρτης προσαρμόστηκαν για ηλικίες 40 έως 79 ετών και δεν έχουν έκδοση 30 ετών. Και τα δύο προορίζονται για άτομα που δεν έχουν ήδη καρδιαγγειακή νόσο. Κανένα δεν καλύπτει την εγκυμοσύνη, την κληρονομικά πολύ υψηλή χοληστερόλη ή άτομα που ήδη υποβάλλονται σε θεραπεία για υπάρχουσα καρδιοπάθεια.

Οι είσοδοι ελέγχονται στον κώδικα και όχι μόνο στη φόρμα: ολική χοληστερόλη 130 έως 320 mg/dL, HDL 20 έως 100 mg/dL, συστολική πίεση 90 έως 200 mmHg και, για το PREVENT, δείκτης μάζας σώματος από 18,5 έως κάτω από 40 και eGFR από 15 έως 150. Τιμή εκτός αυτών των ορίων απορρίπτεται αντί να εκτιμάται. Δείκτης μάζας σώματος ακριβώς 40 απορρίπτεται, σύμφωνα με τις υλοποιήσεις αναφοράς, των οποίων το δημοσιευμένο εύρος εισόδου σταματά στο 39,9.

Οι συντελεστές είναι καθορισμένοι στη σελίδα και δεν μπορούν να τροποποιηθούν. Οι ημερομηνίες τους είναι οι εκδόσεις που χρησιμοποιούνται: το PREVENT από τη δημοσίευση Circulation του 2024 για το μοντέλο που κυκλοφόρησε η Αμερικανική Καρδιολογική Εταιρεία το 2023, οι εξισώσεις συγκεντρωτικής κοόρτης από την κατευθυντήρια οδηγία του 2013 και οι κατηγορίες κινδύνου από την κατευθυντήρια οδηγία για τη χοληστερόλη του 2018. Ο χρήστης ελέγχει ποιο μοντέλο εκτελείται, το φύλο και την ομάδα φυλετικής καταγωγής όπου ένα μοντέλο τα διαθέτει, καθώς και τη μονάδα χοληστερόλης.

Συχνές ερωτήσεις

Ποια είναι η διαφορά μεταξύ του PREVENT και της βαθμολογίας κινδύνου ASCVD; Η βαθμολογία κινδύνου ASCVD συνήθως σημαίνει τις εξισώσεις συγκεντρωτικής κοόρτης του 2013. Το PREVENT είναι νεότερο, καλύπτει ηλικίες 30 έως 79 αντί για 40 έως 79, δεν χρησιμοποιεί είσοδο φυλής, προσθέτει τη νεφρική λειτουργία και τον δείκτη μάζας σώματος και προβλέπει επίσης καρδιακή ανεπάρκεια και κίνδυνο 30 ετών.

Γιατί τα δύο μοντέλα δίνουν διαφορετικούς αριθμούς για το ίδιο άτομο; Προσαρμόστηκαν σε διαφορετικούς πληθυσμούς και προβλέπουν διαφορετικές εκβάσεις. Στην κοόρτη που χρησιμοποιήθηκε για την επικύρωση του PREVENT, οι εξισώσεις συγκεντρωτικής κοόρτης προέβλεψαν περίπου διπλάσιο αριθμό επεισοδίων από όσα συνέβησαν στην πραγματικότητα, επομένως συνήθως δίνουν υψηλότερη τιμή.

Γιατί το PREVENT δεν ρωτά για τη φυλή; Οι συγγραφείς του αφαίρεσαν τη φυλή από τις εισόδους και πρόσθεσαν τη νεφρική λειτουργία. Οι εξισώσεις του 2013 δημοσιεύθηκαν ως τέσσερα μοντέλα, διαχωρισμένα ανά φύλο και φυλή, επομένως η σελίδα ζητά ομάδα φυλετικής καταγωγής μόνο όταν επιλέγονται αυτές οι εξισώσεις.

Γιατί δεν υπάρχει αποτέλεσμα 30 ετών για έναν ηλικιωμένο ενήλικα; Το PREVENT δημοσιεύει εξισώσεις 30 ετών μόνο για ηλικίες 30 έως 59 ετών. Πάνω από αυτή την ηλικία, ο ορίζοντας θα ξεπερνούσε το εύρος στο οποίο προσαρμόστηκε το μοντέλο, επομένως η σελίδα δεν εμφανίζει τίποτα αντί για έναν μη υποστηριζόμενο αριθμό.

Τι σημαίνει ο πίνακας ανάλυσης; Κάθε γραμμή είναι η συνεισφορά του συγκεκριμένου παράγοντα στην εσωτερική βαθμολογία του μοντέλου, μαζί με την αλληλεπίδρασή του με την ηλικία. Οι θετικοί αριθμοί αυξάνουν τον εκτιμώμενο κίνδυνο και οι αρνητικοί τον μειώνουν. Οι γραμμές δεν είναι ποσοστά.

Μπορεί αυτό να αντικαταστήσει έναν προληπτικό έλεγχο; Όχι. Αναπαράγει δύο δημοσιευμένες εξισώσεις από αριθμούς που έχει ήδη ένα άτομο. Η ερμηνεία ενός αποτελέσματος και κάθε απόφαση σχετικά με αυτό ανήκουν σε κλινικό γιατρό.

Παραπομπές

1. Khan SS, Coresh J, Pencina MJ και συν. «Development and Validation of the American Heart Association's PREVENT Equations.» Circulation. 2024;149(6):430-449. doi:10,1161/CIRCULATIONAHA.123.067626.
2. Goff DC Jr, Lloyd-Jones DM, Bennett G και συν. «2013 ACC/AHA Guideline on the Assessment of Cardiovascular Risk.» Circulation. 2014;129(25 Suppl 2):S49-S73.
3. Grundy SM, Stone NJ, Bailey AL και συν. «2018 AHA/ACC/Multisociety Guideline on the Management of Blood Cholesterol.» Circulation. 2019;139(25):e1082-e1143.
4. Arnett DK, Blumenthal RS, Albert MA και συν. «2019 ACC/AHA Guideline on the Primary Prevention of Cardiovascular Disease.» Circulation. 2019;140(11):e596-e646.
5. "Units Conversion Table." NCBI Bookshelf NBK83,505, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK83505/.