Kalkulátor středního arteriálního tlaku (MAP)

Kalkulátor středního arteriálního tlaku

Střední arteriální tlak (MAP) je průměrný tlak v tepnách během jednoho celého srdečního cyklu. Tento kalkulátor jej odhaduje z běžného měření krevního tlaku pomocí standardního přiblížení jednou třetinou $M \approx D + (S - D)/3$ a současně uvádí pulzní tlak.

Co kalkulátor dělá

Využívá dvě hodnoty z měření krevního tlaku manžetou, obě v milimetrech rtuti (mmHg):

• Systolický krevní tlak (SBP), vyšší hodnota. Jde o tlak v době, kdy srdce vypuzuje krev.
• Diastolický krevní tlak (DBP), nižší hodnota. Jde o tlak v době, kdy je srdce mezi stahy uvolněné.

Vrací dvě hodnoty, rovněž v mmHg: střední arteriální tlak a pulzní tlak. Obě se zaokrouhlují na jedno desetinné místo, takže zobrazená hodnota je vypočtenou hodnotou. Stránka pracuje pouze s mmHg a nenabízí možnost kPa.

Jak vypočítat střední arteriální tlak

Pulzní tlak je rozdíl mezi oběma naměřenými hodnotami:

$P = S - D$

Střední arteriální tlak je diastolická hodnota plus jedna třetina tohoto rozdílu:

$M \approx D + \frac{S - D}{3}$

kde M je střední arteriální tlak (MAP), S systolický tlak (SBP), D diastolický tlak (DBP) a P pulzní tlak, vše v mmHg. Znak přibližně rovno je použit záměrně: tento vztah MAP odhaduje, nikoli definuje, jak vysvětluje následující část.

Stejné pravidlo se často zapisuje jako $M \approx (S + 2D)/3$. Obě podoby jsou stejným výrazem v upraveném pořadí a vždy dávají stejný výsledek. Kalkulátor používá první podobu, protože ukazuje strukturu výpočtu: výsledek začíná na diastolickém tlaku a stoupá pouze o třetinu směrem k systolickému tlaku. Proto MAP vždy leží blíže nižší než vyšší hodnotě (Guyton a Hall, Textbook of Medical Physiology, 14. vydání).

Proč vzorec používá jednu třetinu

MAP má přesnou definici. Je to časový průměr tlakové křivky během jednoho srdečního cyklu, tedy jednoho celého srdečního stahu:

$M = \frac{1}{T} \int_{a}^{b} p(t) \, dt$

kde p je arteriální tlak v čase t, srdeční cyklus probíhá od a do b a T je jeho trvání. Výpočet tohoto průměru vyžaduje spojitý záznam tlaku, který manžeta neposkytuje (Klabunde, Cardiovascular Physiology Concepts, 3. vydání).

Pravidlo jedné třetiny je zjednodušením tohoto integrálu. Při normální klidové srdeční frekvenci trvá uvolněná část srdečního stahu přibližně dvě třetiny cyklu a stahová část přibližně jednu třetinu. Přisouzení dvojnásobné váhy diastole oproti systole přibližuje skutečný průměr bez záznamu tlaku. Tento vzorec uvádějí DeMers a Wachs v článku „Physiology, Mean Arterial Pressure“ ve StatPearls (ID knihy NBK538, 226); zároveň jej omezují na normální klidovou srdeční frekvenci.

Výsledek je proto pouze odhadem MAP, nikoli jeho měřením.

Praktický příklad

Při měření 120/80 mmHg je pulzní tlak 120 − 80 = 40 mmHg a střední arteriální tlak je 80 + 40 / 3 = 93,333… mmHg, zobrazený jako 93,3 mmHg.

Upravená podoba dává stejný výsledek: (120 + 2 × 80) / 3 = 280 / 3 = 93,333…

Další měření vypočtená stejným způsobem:

V posledním řádku vychází dělení beze zbytku, takže se nezaokrouhluje: 100 + 20 = přesně 120.

Co je pulzní tlak

Pulzní tlak je velikost rozdílu mezi vrcholem a minimem každého srdečního stahu. Měření 120/80 má pulzní tlak 40 mmHg. Kalkulátor jej zobrazuje, protože právě na tuto hodnotu se uplatňuje váha jedné třetiny, takže je výpočet snadno sledovatelný.

Kdy je tento odhad nespolehlivý

Vzorec je aproximací a je pevně daný. Nemá možnost zjistit nic o srdečním stahu, který popisuje.

• Vysoká srdeční frekvence. S rostoucí srdeční frekvencí se diastola zkracuje, takže již netvoří přibližně dvě třetiny cyklu. Vzorec s jednou třetinou pak udává nižší hodnotu než přímo změřený MAP. Razminia a jeho spolupracovníci to popsali v Catheter Cardiovascular Interventions (2004; 63(4):419–425) a navrhli místo něj vzorec korigovaný podle srdeční frekvence. Tento kalkulátor tuto korekci nepoužívá a neobsahuje vstup pro srdeční frekvenci.
• Nepravidelný srdeční rytmus. Každý vzorec pro jeden srdeční stah předpokládá, že jsou jednotlivé stahy stejné. Když se tlak mezi jednotlivými stahy mění, jedno měření nereprezentuje průměr.
• Měření manžetou jsou sama o sobě odhady. SBP a DBP z manžety na paži nejsou stejná měření jako hodnoty zaznamenané arteriální kanylou, takže MAP z nich odvozený není stejnou veličinou jako intraarteriální MAP ani MAP, který oscilometrický monitor počítá interně.

Kalkulátor provádí pouze aritmetické výpočty. Nediagnostikuje, neurčuje dávkování ani neposkytuje klinické pokyny a neuvádí referenční rozmezí.

Hodnoty, které kalkulátor odmítá

Vstupní pole mají minimální a maximální hodnotu, ale jde pouze o atributy HTML: vložená nebo zadaná hodnota jimi může projít. Stejné limity se znovu kontrolují ve výpočetním kódu, kde se skutečně uplatní.

400 mmHg je hranice nepravděpodobnosti, nikoli zdravotní limit. Skutečná měření manžetou ani arteriální kanylou se jí nikdy nepřibližují. Slouží k tomu, aby hodnota, která vůbec není krevním tlakem, vyvolala chybu místo výsledného čísla. Měření přesně 400/397 se přijme a dává MAP 398,0.

Konvence použité v tomto kalkulátoru

Dvě zde použitá rozhodnutí jsou diskutabilní, proto je vhodné je uvést.

Odmítá měření, při kterém diastolická hodnota není nižší než systolická. Některé nástroje při shodných hodnotách vracejí samotnou diastolickou hodnotu, protože pulzní tlak je nulový. Tento kalkulátor takové měření odmítá. Bez rozdílu, který by bylo možné vážit, vzorec nic nepopisuje a u převráceného měření, například 80/120, je mnohem pravděpodobnější, že byly dvě hodnoty zadány do nesprávných polí, než že jde o skutečné měření.

Používá prosté vážení jednou třetinou. Existují korigované vzorce včetně vzorce závislého na srdeční frekvenci od Razminii a jeho spolupracovníků. Jeho použití by vyžadovalo zadání srdeční frekvence a stránka by se odchýlila od široce citovaného standardního vzorce. Kalkulátor proto zůstává u standardního vzorce a jeho slabinu uvádí, místo aby ji tiše upravoval.

Z zaokrouhlení na jedno desetinné místo vyplývá jeden detail: v klinických záznamech se MAP obvykle zapisuje jako celé číslo. MAP zde zobrazený jako 93,3 by se běžně zapsal jako 93.

Často kladené otázky

Jak se vypočítá MAP z krevního tlaku? Od systolické hodnoty odečtěte diastolickou, tento rozdíl vydělte 3 a výsledek přičtěte k diastolické hodnotě. Pro 120/80 mmHg: (120 − 80) / 3 = 13,3 a 80 + 13,3 = 93,3 mmHg.

Je MAP jen průměrem dvou hodnot krevního tlaku? Ne. Prostý průměr hodnot 120 a 80 je 100 mmHg, ale MAP je 93,3 mmHg. Srdce stráví v každém stahu více času uvolněné než ve stahu, takže diastolická hodnota má ve vzorci dvojnásobnou váhu oproti systolické.

Proč je MAP blíže diastolické hodnotě? Protože vzorec k diastolické hodnotě přičítá pouze jednu třetinu pulzního tlaku. Zbývající dvě třetiny rozdílu se nikdy nepřičítají, takže výsledek se nemůže dostat ani do poloviny vzdálenosti k systolické hodnotě.

Co je pulzní tlak a proč se zobrazuje? Pulzní tlak je systolická hodnota minus diastolická hodnota. Zobrazuje se proto, že vzorec MAP pracuje s jednou jeho třetinou.

Jak přesný je vzorec s jednou třetinou? Jde o aproximaci založenou na předpokladu, že diastola trvá přibližně dvakrát déle než systola, což platí při normální klidové srdeční frekvenci. Při vyšší srdeční frekvenci se diastola zkracuje a vzorec vrací hodnotu nižší než změřený MAP.

Přijímá kalkulátor kPa? Ne. Načítá a uvádí pouze mmHg.