Kalkulátor rizika ASCVD: PREVENT a Pooled Cohort

Kalkulátor kardiovaskulárního rizika ASCVD a PREVENT

Kalkulátor rizika ASCVD odhaduje pravděpodobnost, že člověk, který dosud nemá srdeční onemocnění, prodělá během stanoveného počtu let kardiovaskulární příhodu, například srdeční infarkt nebo cévní mozkovou příhodu. Tato stránka používá dva publikované modely ze Spojených států: rovnice PREVENT Americké kardiologické asociace a starší sdružené kohortové rovnice, většině lidí známé jako skóre rizika ASCVD. Uvádí procentuální hodnotu a ukazuje, jak jednotlivé rizikové faktory toto číslo ovlivnily. Neposkytuje lékařské rady.

Co kalkulátor dělá

Stránka požaduje věk, pohlaví, celkový cholesterol a HDL cholesterol, systolický krevní tlak, informaci, zda je tento tlak léčen, kouření a diabetes. PREVENT se také ptá na index tělesné hmotnosti a eGFR, laboratorní ukazatel funkce ledvin, a na to, zda člověk užívá statin. Sdružené kohortové rovnice místo toho požadují rasovou skupinu, protože byly publikovány jako čtyři samostatné modely rozdělené podle pohlaví a rasy. PREVENT rasu nezohledňuje.

PREVENT vrací šest čísel: 10leté riziko celkového kardiovaskulárního onemocnění, ASCVD a srdečního selhání a stejná tři rizika za 30 let. Sdružené kohortové rovnice vracejí jedno číslo, 10leté riziko první závažné příhody ASCVD, tedy nefatálního infarktu myokardu, úmrtí na ischemickou chorobu srdeční nebo fatální či nefatální cévní mozkové příhody.

Jak PREVENT vypočítává riziko

PREVENT je logistický model. Sečte vážené rizikové faktory a poté tento součet převede na pravděpodobnost:

$R = \frac{1}{1 + e^{-x}}$

kde R představuje odhadované riziko, x skóre dané osoby a e základ přirozeného logaritmu.

Skóre x je intercept plus jeden vážený člen pro každý rizikový faktor. Každý vstup se nejprve centruje, což znamená, že se měří jako vzdálenost od referenční hodnoty. Člověk, který má všechny hodnoty na referenční úrovni, proto získá skóre nula a zůstane pouze intercept. Věk se centruje na 55 let a počítá se po 10 letech. Non-HDL cholesterol, tedy celkový cholesterol minus HDL cholesterol, se centruje na 3,5 mmol/l. HDL se centruje na 1,3 mmol/l a počítá se po 0,3 mmol/l.

Tři vstupy se rozdělují v bodě zlomu, takže na každé jeho straně mají jinou váhu: krevní tlak při 110 mmHg, index tělesné hmotnosti při 30 kg/m² a eGFR při 60 mL/min/1,73 m². Členy eGFR se počítají v jednotkách nižších, takže horší funkce ledvin zvyšuje skóre. Většina faktorů má také interakci s věkem a 30leté rovnice přidávají člen s druhou mocninou věku. Koeficienty pocházejí z článku Khan SS, Coresh J, Pencina MJ et al., „Development and Validation of the American Heart Association's PREVENT Equations“, Circulation 2024;149(6):430-449, doplňková tabulka S12.

Jak sdružené kohortové rovnice vypočítávají riziko

Sdružené kohortové rovnice jsou Coxův model přežití:

$R = 1 - S(10)^{\exp(u - m)}$

kde R je odhadované riziko, S(10) základní 10leté přežití dané skupiny, u vážený součet pro danou osobu a m publikovaný průměrný součet pro její skupinu. Věk, cholesterol a krevní tlak vstupují jako přirozené logaritmy a několik členů násobí ln(věku) jiným logaritmem. Léčený a neléčený krevní tlak používají různé řádky koeficientů; platí právě jeden z nich. Čtyři soubory koeficientů pocházejí z článku Goff DC Jr, Lloyd-Jones DM, Bennett G et al., „2013 ACC/AHA Guideline on the Assessment of Cardiovascular Risk“, Circulation 2014;129(25 Suppl 2):S49-S73, tabulka 4 úplné zprávy pracovní skupiny.

Praktický příklad: PREVENT

Žena ve věku 50 let, celkový cholesterol 200 mg/dl, HDL 45 mg/dl, neléčený systolický tlak 140 mmHg, současná kuřačka, bez diabetu, index tělesné hmotnosti 28, eGFR 85, bez statinu.

Centrované hodnoty: věk (50 − 55) / 10 = −0,5. Non-HDL cholesterol je 155 mg/dl, což je 4,0083 mmol/l, takže 4,0083 − 3,5 = 0,5083. HDL je 1,1637 mmol/l, takže (1,1637 − 1,3) / 0,3 = −0,4543. Tlak nad bodem zlomu je (140 − 130) / 20 = 0,5. eGFR nad hodnotou 60 je (85 − 90) / −15 = 0,3333. Kouření je 1.

Po vynásobení koeficienty pro 10leté celkové kardiovaskulární riziko u žen vzniknou tyto příspěvky, uvedené na tři desetinná místa stejně jako na stránce:

Po přičtení nezaokrouhlených příspěvků k interceptu −3,307728 vyjde x = −2,7948. Poté riziko = 1 / (1 + e^2,7948) = 5,76 %, což stránka uvádí jako 5,8 %. Stejný profil dává 3,6 % pro 10leté riziko ASCVD, 2,0 % pro 10leté riziko srdečního selhání a 29,2 %, 17,9 % a 13,5 % za 30 let.

Praktický příklad: sdružené kohortové rovnice

Tabulka 4 úplné zprávy pracovní skupiny z roku 2013 uvádí jeden profil: věk 55 let, celkový cholesterol 213 mg/dl, HDL 50 mg/dl, neléčený systolický tlak 120 mmHg, nekuřák, bez diabetu. U bělošky kalkulátor vytvoří vážený součet −29,6767. Průměr skupiny je −29,18 a bazální přežití 0,9665, takže:

exp(−29,6767 − (−29,18)) = 0,6086 a 1 − 0,9665^0,6086 = 0,02052 neboli 2,1 %.

To odpovídá hodnotě 2,1 % uvedené v tabulce 4. Stejný profil dává 3,0 % u Afroameričanky a 6,1 % u Afroameričana; obě hodnoty odpovídají tabulce. U bělocha tabulka uvádí 5,3 %, zatímco kalkulátor dává 5,4 %. Rozdíl je způsoben vlastním výpočtem tabulky: každý součin koeficientu a hodnoty zaokrouhluje před sečtením na dvě desetinná místa a dosazení jejího zaokrouhleného součtu 60,69 do kroku s přežitím znovu vytvoří 5,3 %.

Pásma rizika

Výsledek sdružených kohortových rovnic je označen jako nízký při hodnotě pod 5 %, hraniční od 5 % do méně než 7,5 %, střední od 7,5 % do méně než 20 % a vysoký při hodnotě 20 % nebo vyšší. Tato čtyři pásma nejsou ve zprávě z roku 2013, z níž rovnice pocházejí; tato zpráva žádnou takovou tabulku nepublikuje. Jde o kategorie z článku Grundy SM, Stone NJ, Bailey AL et al., „2018 AHA/ACC/Multisociety Guideline on the Management of Blood Cholesterol“, Circulation 2019;139(25):e1082-e1143, zopakované v článku Arnett DK, Blumenthal RS, Albert MA et al., „2019 ACC/AHA Guideline on the Primary Prevention of Cardiovascular Disease“, Circulation 2019;140(11):e596-e646. Tyto pokyny používají pásma při zvažování léčby. Tato stránka používá pouze označení a uvádí, do kterého pásma číslo spadá. Nestanovuje vlastní práh. Výsledky PREVENT jsou zobrazeny bez pásem.

Výsledek se před klasifikací zaokrouhluje na jedno desetinné místo, takže zobrazené pásmo nemůže být v rozporu s číslem uvedeným vedle něj.

Jednotky cholesterolu

Oba modely jsou napsány v mg/dl, takže hodnota zadaná v mmol/l se při převodu násobí číslem 38,67. Tento faktor je zaokrouhlený klinický faktor z převodní tabulky jednotek NCBI (Bookshelf NBK83,505); přesná molární hodnota je 38,665 a žádný z modelů ji neuvádí. Rovnice PREVENT pak interně používají vlastní publikovaný faktor 0,02586 mmol/l na mg/dl, protože s tímto číslem byl model vytvořen. Nejde o přesnou převrácenou hodnotu a při převodu tam a zpět vzniká přibližně šest dílů na milion, tedy mnohem méně, než odpovídá jednomu desetinnému místu, na které se cokoli uvádí.

Co modely zahrnují a co nikoli

Nástroj výpočet provede a tím skončí. Nestanovuje práh léčby, nedoporučuje statin ani léky na krevní tlak, neuvádí dávky a nic nediagnostikuje. Odhad rizika je populační průměr pro lidi s podobnými hodnotami. Nejde o předpověď pro konkrétního člověka ani o diagnózu.

PREVENT byl vytvořen pro věk 30 až 79 let. Jeho 30leté údaje existují pouze pro věk 30 až 59 let, protože 30letý horizont musí skončit uvnitř vlastního věkového rozsahu modelu. Sdružené kohortové rovnice byly vytvořeny pro věk 40 až 79 let a nemají 30letou verzi. Oba modely jsou určeny pro lidi, kteří dosud nemají kardiovaskulární onemocnění. Ani jeden nezahrnuje těhotenství, dědičně velmi vysoký cholesterol ani lidi, kteří se již léčí pro existující srdeční onemocnění.

Vstupy se kontrolují v kódu, nejen ve formuláři: celkový cholesterol 130 až 320 mg/dl, HDL 20 až 100 mg/dl, systolický tlak 90 až 200 mmHg a u PREVENT index tělesné hmotnosti od 18,5 do méně než 40 a eGFR 15 až 150. Hodnota mimo tyto rozsahy se odmítne, místo aby se odhadla. Index tělesné hmotnosti přesně 40 se odmítne v souladu s referenčními implementacemi, jejichž publikovaný rozsah vstupů končí na 39,9.

Koeficienty jsou na stránce pevně nastavené a nelze je upravovat. Jejich data označují používané verze: PREVENT z článku v Circulation z roku 2024 pro model, který Americká kardiologická asociace zveřejnila v roce 2023, sdružené kohortové rovnice z doporučení z roku 2013 a pásma rizika z doporučení pro cholesterol z roku 2018. Uživatel ovlivňuje pouze to, který model se spustí, pohlaví a rasovou skupinu tam, kde je model používá, a jednotku cholesterolu.

Často kladené otázky

Jaký je rozdíl mezi PREVENT a skóre rizika ASCVD? Skóre rizika ASCVD obvykle znamená sdružené kohortové rovnice z roku 2013. PREVENT je novější, zahrnuje věk 30 až 79 let místo 40 až 79 let, nepoužívá rasu, přidává funkci ledvin a index tělesné hmotnosti a předpovídá také srdeční selhání a 30leté riziko.

Proč dávají oba modely u stejného člověka různá čísla? Byly vytvořeny na různých populacích a předpovídají různé výsledky. V kohortě použité k ověření PREVENT předpověděly sdružené kohortové rovnice přibližně dvojnásobný počet příhod oproti skutečnosti, takže jejich hodnoty bývají vyšší.

Proč se PREVENT neptá na rasu? Autoři rasu jako vstup vypustili a místo ní přidali funkci ledvin. Rovnice z roku 2013 byly publikovány jako čtyři modely rozdělené podle pohlaví a rasy, takže se stránka na rasovou skupinu ptá pouze tehdy, když jsou vybrány tyto rovnice.

Proč u staršího dospělého není výsledek na 30 let? PREVENT publikuje 30leté rovnice pouze pro věk 30 až 59 let. Nad touto věkovou hranicí by horizont přesáhl rozsah, na němž byl model vytvořen, takže stránka místo nepodloženého čísla nezobrazí nic.

Co znamená tabulka rozpisu? Každý řádek je příspěvkem daného faktoru k internímu skóre modelu včetně jeho interakce s věkem. Kladná čísla odhadované riziko zvyšují a záporná je snižují. Řádky nejsou procenta.

Může toto nahradit preventivní prohlídku? Ne. Nástroj reprodukuje dvě publikované rovnice z čísel, která už člověk zná. Interpretace výsledku a rozhodování o jeho významu patří lékaři.

Reference

1. Khan SS, Coresh J, Pencina MJ a kol. „Vývoj a validace rovnic PREVENT American Heart Association.“ Circulation. 2024;149(6):430-449. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.123.067626.
2. Goff DC Jr, Lloyd-Jones DM, Bennett G et al. „2013 ACC/AHA Guideline on the Assessment of Cardiovascular Risk.“ Circulation. 2014;129(25 Suppl 2):S49-S73.
3. Grundy SM, Stone NJ, Bailey AL et al. „2018 AHA/ACC/Multisociety Guideline on the Management of Blood Cholesterol.“ Circulation. 2019;139(25):e1082-e1143.
4. Arnett DK, Blumenthal RS, Albert MA et al. „2019 ACC/AHA Guideline on the Primary Prevention of Cardiovascular Disease.“ Circulation. 2019;140(11):e596-e646.
5. "Units Conversion Table." NCBI Bookshelf NBK83,505, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK83505/.