ASCVD-sydänriskilaskuri: PREVENT ja Pooled Cohort

ASCVD- ja PREVENT-sydänriskilaskuri

ASCVD-riskilaskuri arvioi todennäköisyyden, että henkilölle, jolla ei vielä ole sydänsairautta, tulee sydän- ja verisuonitapahtuma, kuten sydäninfarkti tai aivohalvaus, tietyn vuosimäärän kuluessa. Tämä sivu käyttää kahta julkaistua yhdysvaltalaista mallia: American Heart Associationin PREVENT-yhtälöitä ja vanhempia yhdistettyjen kohorttien yhtälöitä (Pooled Cohort Equations), jotka useimmat tuntevat ASCVD-riskipisteenä. Se ilmoittaa prosenttiosuuden ja näyttää, miten kukin riskitekijä vaikutti tähän lukuun. Se ei anna lääketieteellisiä neuvoja.

Mitä laskuri tekee

Sivulla kysytään ikä, sukupuoli, kokonaiskolesteroli ja HDL-kolesteroli, systolinen verenpaine, hoidetaanko painetta, tupakointi ja diabetes. PREVENT kysyy lisäksi painoindeksin ja eGFR:n, verikokeella mitattavan munuaistoiminnan arvon, sekä sitä, käyttääkö henkilö statiinia. Pooled Cohort Equations kysyy sen sijaan roturyhmää, koska yhtälöt julkaistiin neljänä erillisenä sukupuolen ja rodun mukaan jaettuna mallina. PREVENT ei sisällä rotua koskevaa syöttötietoa.

PREVENT palauttaa kuusi lukua: 10 vuoden kokonaisriski sairastua sydän- ja verisuonitauteihin, ASCVD:hen ja sydämen vajaatoimintaan sekä samat kolme riskiä 30 vuoden ajalta. Pooled Cohort Equations palauttaa yhden luvun: 10 vuoden riskin ensimmäiselle vakavalle ASCVD-tapahtumalle, jolla tarkoitetaan ei-kuolemaan johtavaa sydäninfarktia, sepelvaltimotautikuolemaa tai kuolemaan johtavaa tai ei-kuolemaan johtavaa aivohalvausta.

Miten PREVENT laskee riskin

PREVENT on logistinen malli. Se laskee painotetut riskitekijät yhteen ja muuntaa summan sitten todennäköisyydeksi:

$R = \frac{1}{1 + e^{-x}}$

jossa R on arvioitu riski, x henkilön pistemäärä ja e luonnollisen logaritmin kantaluku.

Pistemäärä x koostuu vakiotermistä ja yhdestä painotetusta termistä kutakin riskitekijää kohti. Kukin syöttöarvo keskitetään ensin eli mitataan etäisyytenä vertailupisteestä. Jos kaikki arvot ovat vertailupisteissä, pistemäärä on nolla ja jäljelle jää vain vakiotermi. Ikä keskitetään arvoon 55 ja lasketaan 10 vuoden jaksoissa. Non-HDL-kolesteroli, joka on kokonaiskolesterolin ja HDL-kolesterolin erotus, keskitetään arvoon 3,5 mmol/l. HDL keskitetään arvoon 1,3 mmol/l ja lasketaan 0,3 mmol/l:n jaksoissa.

Kolme syöttöarvoa jaetaan nivelkohdassa, joten niiden painokerroin on sen eri puolilla erilainen: verenpaine kohdassa 110 mmHg, painoindeksi kohdassa 30 kg/m² ja eGFR kohdassa 60 mL/min/1,73 m². eGFR-termit lasketaan alaspäin olevina yksikköinä, joten heikompi munuaistoiminta suurentaa pistemäärää. Useimpiin tekijöihin liittyy myös ikävaikutus, ja 30 vuoden yhtälöissä on ikäneliötermi. Kertoimet ovat peräisin artikkelista Khan SS, Coresh J, Pencina MJ ym. ”Development and Validation of the American Heart Association's PREVENT Equations”, Circulation 2024;149(6):430-449, täydentävä taulukko S12.

Miten Pooled Cohort Equations laskee riskin

Pooled Cohort Equations on Coxin suhteellisten riskien malli:

$R = 1 - S(10)^{\exp(u - m)}$

jossa R on arvioitu riski, S(10) ryhmän lähtötilanteen 10 vuoden eloonjääminen, u henkilön painotettu summa ja m hänen ryhmänsä julkaistu keskimääräinen summa. Ikä, kolesteroli ja verenpaine syötetään luonnollisina logaritmeina, ja useissa termeissä ln(ikä) kerrotaan toisella logaritmilla. Hoidetulle ja hoitamattomalle verenpaineelle käytetään eri kerroinrivejä; käytössä on täsmälleen toinen niistä. Neljä kerroinsarjaa ovat peräisin artikkelista Goff DC Jr, Lloyd-Jones DM, Bennett G ym. ”2013 ACC/AHA Guideline on the Assessment of Cardiovascular Risk”, Circulation 2014;129(25 Suppl 2):S49-S73, koko työryhmäraportin taulukko 4.

PREVENT

50-vuotias nainen, kokonaiskolesteroli 200 mg/dl, HDL 45 mg/dl, hoitamaton systolinen verenpaine 140 mmHg, tupakoi parhaillaan, ei diabetesta, painoindeksi 28, eGFR 85, ei statiinia.

Keskitetyt arvot: ikä (50 − 55) / 10 = −0,5. Muu kuin HDL-kolesteroli on 155 mg/dl eli 4,0083 mmol/l, joten 4,0083 − 3,5 = 0,5083. HDL on 1,1637 mmol/l, joten (1,1637 − 1,3) / 0,3 = −0,4543. Nivelkohdan ylittävä verenpaine on (140 − 130) / 20 = 0,5. Kun eGFR on yli 60, (85 − 90) / −15 = 0,3333. Tupakoinnin arvo on 1.

Kun nämä kerrotaan naisten 10 vuoden sydän- ja verisuonitautien kokonaisriskin kertoimilla, saadaan seuraavat osuudet, jotka sivu näyttää kolmen desimaalin tarkkuudella:

Kun pyöristämättömät osuudet lisätään vakiotermiin −3,307728, saadaan x = −2,7948. Silloin riski = 1 / (1 + e^2,7948) = 5,76 %, jonka sivu ilmoittaa muodossa 5,8 %. Sama profiili antaa 3,6 % ASCVD-riskiksi 10 vuodelle, 2,0 % sydämen vajaatoiminnan riskiksi 10 vuodelle sekä 29,2 %, 17,9 % ja 13,5 % riskit 30 vuoden ajalle.

Pooled Cohort Equations

Koko työryhmäraportin 2013 taulukossa 4 julkaistaan yksi profiili: ikä 55 vuotta, kokonaiskolesteroli 213 mg/dl, HDL 50 mg/dl, hoitamaton systolinen verenpaine 120 mmHg, ei tupakoi, ei diabetesta. Valkoiselle naiselle laskuri tuottaa painotetuksi summaksi −29,6767. Ryhmän keskiarvo on −29,18 ja lähtötilanteen eloonjääminen 0,9665, joten:

exp(−29,6767 − (−29,18)) = 0,6086, ja 1 − 0,9665^0,6086 = 0,02052 eli 2,1 %.

Tämä vastaa taulukossa 4 ilmoitettua arvoa 2,1 %. Sama profiili antaa afroamerikkalaiselle naiselle arvon 3,0 % ja afroamerikkalaiselle miehelle arvon 6,1 %, jotka molemmat vastaavat taulukkoa. Valkoiselle miehelle taulukossa ilmoitetaan 5,3 % ja laskuri antaa 5,4 %. Ero johtuu taulukon omasta laskutavasta: siinä jokainen kerroin kertaa arvo -tulo pyöristetään kahteen desimaaliin ennen yhteenlaskua, ja pyöristetyn summan 60,69 syöttäminen takaisin eloonjäämislaskuun tuottaa arvon 5,3 %.

Riskiluokat

Pooled Cohort Equations -tulos luokitellaan pieneksi, kun se on alle 5 %, rajatapaukseksi välillä 5 %–alle 7,5 %, keskisuureksi välillä 7,5 %–alle 20 % ja suureksi, kun se on 20 % tai enemmän. Näitä neljää luokkaa ei ole siinä 2013 raportissa, josta yhtälöt ovat peräisin, eikä raportissa julkaista tällaista taulukkoa. Luokat ovat peräisin Grundy SM, Stone NJ, Bailey AL ym. artikkelista ”2018 AHA/ACC/Multisociety Guideline on the Management of Blood Cholesterol”, Circulation 2019;139(25):e1082-e1143, ja ne toistetaan artikkelissa Arnett DK, Blumenthal RS, Albert MA ym. ”2019 ACC/AHA Guideline on the Primary Prevention of Cardiovascular Disease”, Circulation 2019;140(11):e596-e646. Näissä suosituksissa luokkia käytetään hoidon tarvetta arvioitaessa. Tämä sivu käyttää vain luokituksia ja ilmoittaa, mihin luokkaan luku kuuluu. Se ei aseta omaa raja-arvoa. PREVENT-tulokset näytetään ilman luokkia.

Tulos pyöristetään yhden desimaalin tarkkuuteen ennen luokittelua, joten näytetty luokka ei voi olla ristiriidassa sen vieressä ilmoitetun luvun kanssa.

Kolesterolin yksiköt

Molemmat mallit on laadittu yksikössä mg/dl, joten mmol/l-yksikköinä syötetty arvo kerrotaan sisäänsyötön yhteydessä kerran luvulla 38,67. Kerroin on NCBI:n yksikkömuunnostaulukon (Bookshelf NBK83,505) pyöristetty kliininen arvo; tarkka moolinen arvo on 38,665, eikä kumpikaan mallijulkaisu ilmoita sitä. PREVENT-yhtälöt käyttävät sisäisesti omaa julkaistua kerrointaan 0,02586 mmol/l per mg/dl, koska tällä luvulla malli sovitettiin. Se ei ole tarkka käänteisluku, ja edestakainen muunnos lisää tulosta noin kuusi miljoonasosaa, mikä on paljon pienempi kuin yhden desimaalin tarkkuus, jolla mitään ilmoitetaan.

Mitä mallit kattavat ja mitä eivät

Työkalu laskee tuloksen ja lopettaa siihen. Se ei aseta hoidon raja-arvoa, suosittele statiinia tai verenpainelääkettä, ilmoita annoksia eikä tee diagnooseja. Riskiarvio on samankaltaisia mittaustuloksia omaavien ihmisten väestötason keskiarvo. Se ei ole yhtä henkilöä koskeva ennuste eikä diagnoosi.

PREVENT sovitettiin iälle 30–79 vuotta. Sen 30 vuoden luvut ovat käytettävissä vain iälle 30–59 vuotta, koska 30 vuoden tarkastelujakson on päätyttävä mallin omaan ikähaarukkaan. Pooled Cohort Equations sovitettiin iälle 40–79 vuotta, eikä siitä ole 30 vuoden versiota. Molemmat on tarkoitettu henkilöille, joilla ei ennestään ole sydän- ja verisuonitautia. Kumpikaan ei kata raskautta, perinnöllisesti erittäin suurta kolesterolia tai henkilöitä, joita jo hoidetaan olemassa olevan sydänsairauden vuoksi.

Syötteet tarkistetaan koodissa, ei vain lomakkeessa: kokonaiskolesteroli 130–320 mg/dl, HDL 20–100 mg/dl, systolinen verenpaine 90–200 mmHg sekä PREVENT-mallissa painoindeksi 18,5:stä alle 40:een ja eGFR 15:stä 150:een. Arvo, joka jää näiden rajojen ulkopuolelle, hylätään eikä sitä arvioida. Täsmälleen 40 oleva painoindeksi hylätään, kuten vertailutoteutuksissa, joiden julkaistu syöttöalue päättyy arvoon 39,9.

Kertoimet on kiinnitetty sivulle, eikä niitä voi muokata. Niiden päivämäärät ovat käytössä olevien versioiden päivämääriä: PREVENT perustuu 2024 julkaistuun Circulation-artikkeliin mallista, jonka American Heart Association julkaisi vuonna 2023, Pooled Cohort Equations 2013 julkaistuun suositukseen ja riskiluokat 2018 julkaistuun kolesterolisuositukseen. Käyttäjä voi valita käytettävän mallin, sukupuolen ja roturyhmän silloin, kun malli niitä käyttää, sekä kolesterolin yksikön.

Usein kysyttyä

Mikä ero on PREVENT-mallin ja ASCVD-riskipisteen välillä? ASCVD-riskipisteellä tarkoitetaan yleensä 2013 julkaistuja Pooled Cohort Equations -yhtälöitä. PREVENT on uudempi, kattaa iät 30–79 eikä 40–79 vuoden ikäisiä, ei kysy rotua, sisältää munuaistoiminnan ja painoindeksin sekä ennustaa myös sydämen vajaatoimintaa ja 30 vuoden riskiä.

Miksi mallit antavat samalle henkilölle eri luvut? Ne sovitettiin eri väestöihin ja niiden ennustamat lopputulokset ovat erilaiset. PREVENT-mallin validointiin käytetyssä kohortissa Pooled Cohort Equations ennusti noin kaksi kertaa enemmän tapahtumia kuin todellisuudessa ilmeni, joten sen tulokset ovat yleensä suurempia.

Miksi PREVENT ei kysy rotua? Mallin laatijat poistivat rodun syöttötietona ja lisäsivät sen sijaan munuaistoiminnan. 2013 julkaistut yhtälöt jaettiin neljäksi sukupuolen ja rodun mukaan erotelluksi malliksi, joten tämä sivu kysyy roturyhmää vain, kun kyseiset yhtälöt on valittu.

Miksi iäkkäälle aikuiselle ei ole 30 vuoden tulosta? PREVENT-yhtälöt 30 vuoden ajalle on julkaistu vain iälle 30–59 vuotta. Tätä vanhemmilla ikävuosilla tarkastelujakso ulottuisi mallin sovitusalueen ulkopuolelle, joten sivu ei näytä lukua, jolle ei ole tukea.

Mitä erittelytaulukko tarkoittaa? Kukin rivi on kyseisen tekijän vaikutus mallin sisäiseen pistemäärään, ja siihen sisältyy myös ikävaikutus. Positiiviset luvut suurentavat arvioitua riskiä ja negatiiviset pienentävät sitä. Rivit eivät ole prosenttiosuuksia.

Voiko tämä korvata terveystarkastuksen? Ei. Se laskee kahden julkaistun yhtälön tulokset henkilön jo käytettävissä olevien lukujen perusteella. Tuloksen tulkinta ja kaikki sitä koskevat päätökset kuuluvat terveydenhuollon ammattilaiselle.

Viitteet

1. Khan SS, Coresh J, Pencina MJ ym. ”American Heart Associationin PREVENT-yhtälöiden kehittäminen ja validointi.” Circulation. 2024;149(6):430-449. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.123.067626.
2. Goff DC Jr, Lloyd-Jones DM, Bennett G ym. ”2013 ACC/AHA Guideline on the Assessment of Cardiovascular Risk.” Circulation. 2014;129(25 Suppl 2):S49-S73.
3. Grundy SM, Stone NJ, Bailey AL ym. ”2018 AHA/ACC/Multisociety Guideline on the Management of Blood Cholesterol.” Circulation. 2019;139(25):e1082-e1143.
4. Arnett DK, Blumenthal RS, Albert MA ym. ”2019 ACC/AHA Guideline on the Primary Prevention of Cardiovascular Disease.” Circulation. 2019;140(11):e596-e646.
5. "Units Conversion Table." NCBI Bookshelf NBK83,505, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK83505/.