eGFR- ja kreatiniinipuhdistuman laskuri (CKD-EPI 2021)

eGFR- ja kreatiniinipuhdistuman laskuri

Arvioitu glomerulussuodosnopeus (eGFR) on luku, joka kuvaa, kuinka nopeasti munuaiset suodattavat verta. Tämä laskuri arvioi sen sukupuolen, iän ja seerumin kreatiniinipitoisuuden perusteella CKD-EPI-yhtälöllä 2021. Se arvioi myös kreatiniinipuhdistuman Cockcroft–Gaultin yhtälöllä, kun paino on annettu.

Kreatiniini on lihasten tuottama kuona-aine. Terveet munuaiset poistavat sitä, joten vereen jäävän kreatiniinin määrä kasvaa, kun suodatus hidastuu. Molemmat yhtälöt muuntavat veren kreatiniinipitoisuuden suodatuksen arvioksi.

Mitä laskuri näyttää

Syötetyt tiedot tuottavat neljä tulosta.

Iäksi hyväksytään 18–120 vuotta. Seerumin kreatiniini voidaan syöttää yksikössä mg/dL tai µmol/L. Paino voidaan syöttää kilogrammoina tai nauloina, ja se on valinnainen, koska vain Cockcroft–Gaultin yhtälö käyttää sitä.

CKD-EPI:n 2021 kaava

Laskuri käyttää Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration -yhteistyöryhmän rodusta riippumatonta 2021 kreatiniiniyhtälöä:

$G = 142 \times \min\left(\tfrac{S}{\kappa},\, 1\right)^{\alpha} \times \max\left(\tfrac{S}{\kappa},\, 1\right)^{−1.200} \times 0.9938^{A} \times 1.012$

jossa:

• S on seerumin kreatiniini yksikössä mg/dL.
• κ (kappa) on naisilla 0,7 ja miehillä 0,9.
• α (alfa) on naisilla −0,241 ja miehillä −0,302.
• A on ikä vuosina.
• Viimeinen tekijä koskee vain naisia, ja se jätetään pois miehiltä.
• G on tulos yksikössä mL/min kehon pinta-alan 1,73 m² kohden.

Kaksi potenssitermeistä jakaa yhtälön kohdassa $\kappa$. Kun kreatiniini on enintään $\kappa$, käytetään eksponenttia $\alpha$ ja toinen termi on 1. Kun kreatiniini on suurempi kuin $\kappa$, ensimmäinen termi on 1 ja käytetään eksponenttia $−1,200$. Tekijä $0.9938^{A}$ pienentää arviota noin 0,62 % jokaista ikävuotta kohden.

Lähde: Inker LA, Eneanya ND, Coresh J ym. New Creatinine- and Cystatin C-Based Equations to Estimate GFR Without Race. New England Journal of Medicine. 2021;385(19):1737-1749.

Vanhemmassa 2009 CKD-EPI-yhtälössä tulos kerrottiin mustille potilaille tarkoitetulla ylimääräisellä kertoimella. NKF-ASN:n työryhmä suositteli tämän kertoimen poistamista ja siirtymistä 2021-yhtälöön, joten tämä laskuri ei kysy rotua (Delgado C, Baweja M, Crews DC ym. A Unifying Approach for GFR Estimation. American Journal of Kidney Diseases. 2022;79(2):268–288).

Cockcroft–Gaultin kaava

Kreatiniinipuhdistuma on veriplasman tilavuus, josta kreatiniini puhdistuu minuutissa. Laskuri arvioi sen 1976 Cockcroft–Gaultin yhtälöllä:

$C = \frac{(140 − A) \times W}{72 \times S} \times 0.85$

jossa C on kreatiniinipuhdistuma yksikössä mL/min, A ikä vuosina, W paino kilogrammoina, S seerumin kreatiniini yksikössä mg/dL, ja viimeinen tekijä koskee vain naisia.

Lähde: Cockcroft DW, Gault MH. Prediction of creatinine clearance from serum creatinine. Nephron. 1976;16(1):31-41.

Käytetty paino on todellinen paino eli henkilön kokonaispaino, koska juuri tätä painoa käytettiin 1976 julkaisuun perustuvassa tutkimuksessa. Ihannepaino ja korjattu paino ovat myöhempiä käytäntöjä, ja ne antavat painavammilla ihmisillä pienemmän arvon, joten painon valinta muuttaa tulosta.

Tämä tulos ilmoitetaan tavallisina mL/min-yksikköinä. Sitä ei ole suhteutettu vakioituun kehon kokoon, joten se ei ole suoraan verrattavissa sen yläpuolella olevaan eGFR-arvoon.

KDIGO:n GFR-luokat

Laskuri liittää eGFR-arvoon GFR-luokan, joka on määritelty KDIGO:n 2024 kroonista munuaistautia koskevassa hoitosuosituksessa (Kidney International. 2024;105(4S):S117-S314):

Luokka luetaan pyöristämättömästä eGFR-arvosta, kun taas näytöllä oleva luku pyöristetään kokonaisluvuksi laboratorioiden raportointitavan mukaisesti. Siksi nämä kaksi voivat näyttää olevan ristiriidassa. 50-vuotiaan naisen kreatiniinipitoisuus on 0,80 mg/dL, eGFR 89,707, joka näkyy muodossa 90 mutta kuuluu edelleen luokkaan G2. Laskuri näyttää lyhyen huomautuksen aina, kun pyöristys ylittää tällaisen rajan.

Luokka kertoo, mille vaihteluvälille yksi arvo sijoittuu. Sama hoitosuositus määrittelee kroonisen munuaistaudin munuaisten rakenteen tai toiminnan poikkeavuudeksi, joka on kestänyt yli kolme kuukautta, joten pelkkä luokka ei ole diagnoosi.

Laskuesimerkki

55-vuotias nainen, jonka seerumin kreatiniinipitoisuus on 0,90 mg/dL ja paino 70 kg.

CKD-EPI 2021. $\kappa$ on 0,7, joten $S/\kappa$ = 0,90 / 0,7 = 9/7 eli noin 1,286, joka on suurempi kuin 1. Siksi $\min$-termi on 1 ja vain eksponenttia $−1,200$ käytetään:

• (9/7)^−1,200 = 0,7396506
• 0,9938^55 = 0,7103045
• 142 × 0,7396506 × 0,7103045 × 1,012 = 75,4988

Suhdeluku säilytetään murtolukuna 9/7 pyöristetyn arvon 1,286 sijasta, koska sen pyöristäminen ensin muuttaa tuloksen neljättä desimaalia.

eGFR näkyy muodossa 75 mL/min/1,73 m², joka kuuluu luokkaan G2.

Cockcroft–Gault samalla kreatiniiniarvolla ja 70 kg:n painolla:

• (140 − 55) × 70 = 5 950
• 72 × 0,90 = 64,8
• 5 950 / 64,8 = 91,821
• 91,821 × 0,85 (nainen) = 78,0478

Puhdistuma näkyy muodossa 78,0 mL/min. Kreatiniinin muunnos on 0,90 × 88,4 = 79,56 µmol/L.

Toinen esimerkki: 60-vuotias mies, jonka kreatiniinipitoisuus on 1,00 mg/dL ja paino 80 kg: $S/\kappa$ = 1,00 / 0,9 = 10/9, (10/9)^−1,200 = 0,8812335 ja 0,9938^60 = 0,6885564, joten eGFR on 142 × 0,8812335 × 0,6885564 = 86,163, joka näkyy muodossa 86 ja kuuluu luokkaan G2. Cockcroft–Gault antaa arvon (140 − 60) × 80 / (72 × 1,00) = 6 400 / 72 = 88,889, joka näkyy muodossa 88,9 mL/min ilman kerrointa 0,85.

Yksikkömuunnokset

Molemmat yhtälöt käyttävät kreatiniinia yksikössä mg/dL, joten µmol/L-arvo muunnetaan ensin:

$S = \frac{U}{88.4}$

jossa U on seerumin kreatiniini yksikössä µmol/L ja S sama arvo yksikössä mg/dL.

Kreatiniinin kaava on C₄H₇N₃O ja moolimassa 113,12 g/mol. Yksi mg/dL on 10 mg/L, ja 10 ÷ 113,12 antaa 0,0884017 mmol/L, mikä vastaa 88,4017 µmol/L. SI-yksiköiden vakiomuunnostaulukoissa tämä ilmoitetaan arvona 88,4, ja tätä arvoa 88,4 laskuri käyttää.

Naulat muunnetaan kansainvälisen avoirdupois-määritelmän mukaisesti: 1 lb = 0,45359237 kg (NIST:n julkaisu 811).

Rajoitteet

• Molemmat yhtälöt olettavat seerumin kreatiniinipitoisuuden olevan vakaa. Kreatiniini reagoi suodatusnopeuden muutoksiin viiveellä, joten kumpikaan luku ei kuvaa munuaisten toimintaa akuutin munuaisvaurion aikana tai muuna ajanjaksona, jolloin arvo muuttuu nopeasti.
• Kreatiniini on peräisin lihaksista, joten kreatiniinipohjainen arvio on epäluotettava kehon koon ja lihasmassan ääripäissä. Suuri lihasmassa, kreatiinilisät ja runsas kypsennetyn lihan syönti pienentävät arviota. Amputaatio, vähäinen lihasmassa, aliravitsemus ja pitkälle edennyt maksasairaus suurentavat sitä.
• CKD-EPI 2021 kehitettiin ja validoitiin aikuisilla. Laskuri ei anna tulosta, jos ikä on alle 18 vuotta, sen sijaan että se ekstrapoloisi lapsille tarkoitetun arvion.
• Cockcroft–Gaultin yhtälö perustui 249 miehen tutkimukseen. Ryhmässä ei ollut naisia, joten 0,85-kerroin oli tekijöiden arvio. Kreatiniinimääritykset ovat myös muuttuneet 1976 jälkeen ja antavat nykyään hieman pienempiä tuloksia, joten yhtälö antaa yleensä vanhoja sovitustuloksia suuremman arvon.
• Kreatiniinipuhdistuma on noin 10 %–20 % todellista suodatusnopeutta suurempi, koska munuaiset erittävät virtsaan kreatiniinia sen lisäksi, mitä ne suodattavat. Puhdistuma ja suodatus ovat eri suureita.
• Kumpaakaan yhtälöä ei ole validoitu raskaana olevilla eikä lapsilla.

Usein kysyttyä

Mitä eroa on eGFR-arvolla ja kreatiniinipuhdistumalla? eGFR arvioi suodatusnopeuden vakioituun kehon pinta-alaan 1,73 m² suhteutettuna, joten erikokoisia ihmisiä voidaan verrata samalla asteikolla. Kreatiniinipuhdistumaa ei ole suhteutettu vakioituun kokoon, vaan se kuvaa henkilön omaa kehoa ja muuttuu painon mukana. Luvuissa käytetään eri yhtälöitä ja eri yksiköitä, joten ne eivät vastaa toisiaan.

Miksi laskuri ei kysy rotua? Vuoden 2021 CKD-EPI-yhtälössä ei ole rotukerrointa. Versiossa 2009 sellainen oli, mutta NKF-ASN:n työryhmä suositteli sen poistamista ja rodusta riippumattoman yhtälön käyttöönottoa. Tätä yhtälöä laskuri käyttää.

Voiko kreatiniinin syöttää yksikössä µmol/L? Kyllä. Useimmat Yhdysvaltojen ulkopuoliset laboratoriot ilmoittavat tulokset yksikössä µmol/L. Laskuri jakaa arvon luvulla 88,4 saadakseen tuloksen yksikössä mg/dL ja näyttää syötetyn arvon myös toisessa yksikössä, jotta sitä voidaan verrata laboratoriotulokseen.

Miksi paino on valinnainen? CKD-EPI 2021 ei käytä painoa, joten eGFR ja sen luokka näkyvät ilman painotietoa. Cockcroft–Gault käyttää painoa, joten kenttä pysyy tyhjänä, kunnes paino syötetään.

Miksi työkalu ei hyväksy alle 18 vuoden ikää? Molemmat yhtälöt johdettiin aikuisten aineistosta. Niiden käyttäminen lapseen tarkoittaisi aikuisten aineistoon sovitetun käyrän soveltamista sen käyttöalueen ulkopuolella, joten laskuri ei anna tulosta.

Mitä kehon pinta-ala 1,73 m² tarkoittaa? Se on luvun vakioimiseen käytetty viitekehon koko, joka vastaa suunnilleen sen väestön aikuisen keskimääräistä pinta-alaa, jonka perusteella varhaiset yhtälöt sovitettiin. eGFR ilmoitetaan 1,73 m²:n pinta-alaa kohden, ei henkilön todellisen pinta-alan perusteella.

Lähteet

• Inker LA, Eneanya ND, Coresh J ym. New Creatinine- and Cystatin C-Based Equations to Estimate GFR Without Race. New England Journal of Medicine. 2021;385(19):1737-1749. doi:10,1056/NEJMoa2,102 953
• Cockcroft DW, Gault MH. Prediction of creatinine clearance from serum creatinine. Nephron. 1976;16(1):31-41. doi:10,1159/000180580
• Delgado C, Baweja M, Crews DC ym. A Unifying Approach for GFR Estimation: Recommendations of the NKF-ASN Task Force on Reassessing the Inclusion of Race in Diagnosing Kidney Disease. American Journal of Kidney Diseases. 2022;79(2):268-288. doi:10,1053/j.ajkd.2021.08.003
• KDIGO 2024 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. Kidney International. 2024;105(4S):S117-S314. doi:10,1016/j.kint.2023.10.018
• Young DS. SI-yksiköiden käyttöönotto kliinisten laboratorioiden tiedoissa. Annals of Internal Medicine. 1987;106(1):114-129.
• Yhdysvaltain kansallinen standardointi- ja teknologiainstituutti. Erikoisjulkaisu 811, Kansainvälisen yksikköjärjestelmän käyttöopas.