Kalkulator for hjerterisiko: PREVENT og ASCVD

Kalkulator for hjerterisiko med ASCVD og PREVENT

En ASCVD-risikokalkulator anslår sannsynligheten for at en person som ikke allerede har hjertesykdom, får en kardiovaskulær hendelse, for eksempel hjerteinfarkt eller hjerneslag, innen et bestemt antall år. Denne siden kjører to publiserte amerikanske modeller: American Heart Associations PREVENT-ligninger og de eldre Pooled Cohort-ligningene, som de fleste omtaler som ASCVD-risikoskåren. Den oppgir en prosentverdi og viser hvordan hver risikofaktor endret dette tallet. Den gir ingen medisinske råd.

Hva kalkulatoren gjør

Siden ber om alder, kjønn, total- og HDL-kolesterol, systolisk blodtrykk, om blodtrykket behandles, røyking og diabetes. PREVENT ber også om kroppsmasseindeks og eGFR, et mål på nyrefunksjon fra en blodprøve, samt om personen tar statin. Pooled Cohort-ligningene ber i stedet om en rasegruppe, fordi de ble publisert som fire separate modeller fordelt etter kjønn og rase. PREVENT har ingen raseinndata.

PREVENT returnerer seks tall: 10-årsrisikoen for samlet kardiovaskulær sykdom, ASCVD og hjertesvikt, samt de samme tre risikoene over 30 år. Pooled Cohort-ligningene returnerer ett tall, 10-årsrisikoen for en første alvorlig ASCVD-hendelse, det vil si ikke-dødelig hjerteinfarkt, død av koronar hjertesykdom eller dødelig eller ikke-dødelig hjerneslag.

Slik beregner PREVENT risiko

PREVENT er en logistisk modell. Den summerer vektede risikofaktorer og omformer deretter summen til en sannsynlighet:

$R = \frac{1}{1 + e^{-x}}$

der R er den estimerte risikoen, x er personens skår og e er grunntallet for den naturlige logaritmen.

Skåren x er et konstantledd pluss ett vektet ledd for hver risikofaktor. Hver inndata sentreres først, det vil si måles som avstanden fra et referansepunkt, slik at en person som ligger på hvert referansepunkt, får skåren null og bare konstantleddet står igjen. Alder sentreres ved 55 år og telles per 10 år. Ikke-HDL-kolesterol, som er totalkolesterol minus HDL, sentreres ved 3,5 mmol/L. HDL sentreres ved 1,3 mmol/L og telles per 0,3 mmol/L.

Tre inndata deles ved et knekkpunkt, slik at de får ulik vekt på hver side av det: blodtrykk ved 110 mmHg, kroppsmasseindeks ved 30 kg/m² og eGFR ved 60 mL/min/1,73 m². eGFR-leddene teller enheter lavere, slik at dårligere nyrefunksjon øker skåren. De fleste faktorene har også en interaksjon med alder, og 30-årsligningene legger til et alderskvadratledd. Koeffisientene kommer fra Khan SS, Coresh J, Pencina MJ, et al., «Development and Validation of the American Heart Association's PREVENT Equations», Circulation 2024;149(6):430-449, supplerende tabell S12.

Slik beregner Pooled Cohort-ligningene risiko

Pooled Cohort-ligningene er en Cox-overlevelsesmodell:

$R = 1 - S(10)^{\exp(u - m)}$

der R er den estimerte risikoen, S(10) gruppens overlevelse etter 10 år, u personens vektede totalskår og m den publiserte gjennomsnittlige totalskåren for gruppen. Alder, kolesterol og blodtrykk inngår som naturlige logaritmer, og flere ledd multipliserer ln(alder) med en annen logaritme. For behandlet og ubehandlet blodtrykk brukes ulike koeffisientrader; nøyaktig én av dem gjelder. De fire koeffisientsettene kommer fra Goff DC Jr, Lloyd-Jones DM, Bennett G, et al., «2013 ACC/AHA Guideline on the Assessment of Cardiovascular Risk», Circulation 2014;129(25 Suppl 2):S49-S73, tabell 4 i Full Work Group Report.

Arbeidseksempel: PREVENT

En kvinne på 50 år, totalkolesterol 200 mg/dL, HDL 45 mg/dL, ubehandlet systolisk blodtrykk 140 mmHg, nåværende røyker, ingen diabetes, kroppsmasseindeks 28, eGFR 85, ingen statin.

Sentrerte verdier: alder (50 − 55) / 10 = −0,5. Ikke-HDL er 155 mg/dL, som er 4,0083 mmol/L, så 4,0083 − 3,5 = 0,5083. HDL er 1,1637 mmol/L, så (1,1637 − 1,3) / 0,3 = −0,4543. Trykk over knekkpunktet er (140 − 130) / 20 = 0,5. eGFR over 60 er (85 − 90) / −15 = 0,3333. Røyking er 1.

Når disse multipliseres med 10-årskoffisientene for samlet kardiovaskulær sykdom hos kvinner, blir bidragene som følger, vist med tre desimaler slik siden viser dem:

Når de ikke-avrundede bidragene legges til konstantleddet −3,307728, blir x = −2,7948. Deretter er risiko = 1 / (1 + e^2,7948) = 5,76 %, som siden oppgir som 5,8 %. Den samme profilen gir 3,6 % for 10-års ASCVD, 2,0 % for 10-års hjertesvikt og 29,2 %, 17,9 % og 13,5 % over 30 år.

Arbeidseksempel: Pooled Cohort-ligningene

Tabell 4 i 2013 Full Work Group Report publiserer én profil: 55 år, totalkolesterol 213 mg/dL, HDL 50 mg/dL, ubehandlet systolisk blodtrykk 120 mmHg, ikke-røyker, ingen diabetes. For en hvit kvinne gir kalkulatoren en vektet sum på −29,6767. Gruppens gjennomsnitt er −29,18 og overlevelsen ved baseline er 0,9665, så:

exp(−29,6767 − (−29,18)) = 0,6086, og 1 − 0,9665^0,6086 = 0,02052, eller 2,1 %.

Det samsvarer med 2,1 % som er trykt i tabell 4. Den samme profilen gir 3,0 % for en afroamerikansk kvinne og 6,1 % for en afroamerikansk mann, begge i samsvar med tabellen. For en hvit mann viser tabellen 5,3 %, mens kalkulatoren gir 5,4 %. Avviket skyldes tabellens egen aritmetikk: Den avrunder hvert produkt av koeffisient og verdi til to desimaler før de legges sammen, og når den avrundede summen 60,69 settes inn igjen i overlevelsesberegningen, gjenskapes 5,3 %.

Risikokategorier

Et resultat fra Pooled Cohort-ligningene merkes som lavt under 5 %, grensetilfelle fra 5 % til under 7,5 %, middels fra 7,5 % til under 20 % og høyt ved 20 % eller mer. Disse fire kategoriene finnes ikke i 2013-rapporten som ligningene kommer fra; den publiserer ingen slik tabell. De er kategoriene i Grundy SM, Stone NJ, Bailey AL, et al., «2018 AHA/ACC/Multisociety Guideline on the Management of Blood Cholesterol», Circulation 2019;139(25):e1082-e1143, gjentatt i Arnett DK, Blumenthal RS, Albert MA, et al., «2019 ACC/AHA Guideline on the Primary Prevention of Cardiovascular Disease», Circulation 2019;140(11):e596-e646. Disse retningslinjene bruker kategoriene ved vurdering av behandling. Denne siden bruker bare merkelappene og angir hvor et tall faller. Den fastsetter ingen egen terskel. PREVENT-resultater vises uten kategorier.

Resultatet avrundes til én desimal før det klassifiseres, så kategorien som vises, kan aldri avvike fra tallet som står ved siden av.

Kolesterolenheter

Begge modellene er skrevet i mg/dL, så en verdi som legges inn i mmol/L, multipliseres med 38,67 på vei inn. Denne faktoren er den avrundede kliniske faktoren fra NCBI-tabellen for enhetskonvertering (Bookshelf NBK83,505); den nøyaktige molare verdien er 38,665, og ingen av modellartiklene oppgir den. PREVENT-ligningene bruker deretter sin egen publiserte faktor på 0,02586 mmol/L per mg/dL internt, fordi det er tallet modellen ble tilpasset med. Det er ikke den nøyaktige resiproke verdien, og tur-retur-konverteringen gir en økning på omtrent seks milliondeler, langt under den ene desimalen som noe rapporteres med.

Hva modellene dekker, og hva de ikke dekker

Verktøyet beregner og stopper der. Det fastsetter ingen behandlingsterskel, anbefaler ingen statin eller blodtrykksmedisin, oppgir ingen doser og stiller ingen diagnoser. Et risikoestimat er et populasjonsgjennomsnitt for personer med lignende målinger. Det er ikke en prediksjon for en enkeltperson og ikke en diagnose.

PREVENT ble tilpasset for aldre fra 30 til 79 år. Dets 30-årstall finnes bare for aldre fra 30 til 59 år, fordi en tidshorisont på 30 år må ende innenfor modellens eget aldersområde. Pooled Cohort-ligningene ble tilpasset for aldre fra 40 til 79 år og har ingen 30-årsversjon. Begge er ment for personer som ikke allerede har kardiovaskulær sykdom. Ingen av dem dekker graviditet, arvelig svært høyt kolesterol eller personer som allerede behandles for en eksisterende hjertesykdom.

Inndata kontrolleres i koden, ikke bare av skjemaet: totalkolesterol fra 130 til 320 mg/dL, HDL fra 20 til 100 mg/dL, systolisk blodtrykk fra 90 til 200 mmHg, og for PREVENT kroppsmasseindeks fra 18,5 til under 40 og eGFR fra 15 til 150. En verdi utenfor disse områdene avvises i stedet for å bli estimert. En kroppsmasseindeks på nøyaktig 40 avvises, i samsvar med referanseimplementasjonene, der det publiserte inndataområdet stopper ved 39,9.

Koeffisientene er fastsatt på siden og kan ikke redigeres. Datoene er versjonene som brukes: PREVENT fra 2024-artikkelen i Circulation for modellen American Heart Association lanserte i 2023, Pooled Cohort-ligningene fra 2013-retningslinjen og risikokategoriene fra kolesterolretningslinjen fra 2018. Det brukeren kan styre, er hvilken modell som kjøres, kjønn og rasegruppe der en modell har dette, samt kolesterolenheten.

Ofte stilte spørsmål

Hva er forskjellen mellom PREVENT og ASCVD-risikoskåren? ASCVD-risikoskåren betyr vanligvis 2013 Pooled Cohort-ligningene. PREVENT er nyere, dekker aldre fra 30 til 79 år i stedet for 40 til 79 år, bruker ingen raseinndata, inkluderer nyrefunksjon og kroppsmasseindeks og beregner også hjertesvikt og 30-årsrisiko.

Hvorfor gir de to modellene ulike tall for samme person? De ble tilpasset på ulike populasjoner og forutsier ulike utfall. I kohorten som ble brukt til å validere PREVENT, forutsa Pooled Cohort-ligningene omtrent dobbelt så mange hendelser som faktisk inntraff, og de gir derfor vanligvis høyere verdier.

Hvorfor spør ikke PREVENT om rase? Forfatterne fjernet rase som inndata og la til nyrefunksjon i stedet. 2013-ligningene ble publisert som fire modeller fordelt etter kjønn og rase, så denne siden spør etter en rasegruppe bare når disse ligningene er valgt.

Hvorfor finnes det ikke et 30-årsresultat for en eldre voksen? PREVENT publiserer 30-årsligninger bare for aldre fra 30 til 59 år. Over denne alderen ville tidshorisonten gå utenfor området som modellen ble tilpasset for, så siden viser ingenting i stedet for et tall uten støtte i modellen.

Hva betyr tabellen med bidrag? Hver rad er denne faktorens bidrag til modellens interne skår, med alderssamspillet inkludert. Positive tall øker den estimerte risikoen, og negative tall reduserer den. Radene er ikke prosentverdier.

Kan dette erstatte en legeundersøkelse? Nei. Det gjengir to publiserte ligninger basert på tall personen allerede har. Tolkning av resultatet og alle avgjørelser knyttet til det hører hjemme hos helsepersonell.

Referanser

1. Khan SS, Coresh J, Pencina MJ, et al. «Utvikling og validering av American Heart Associations PREVENT-ligninger.» Circulation. 2024;149(6):430-449. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.123.067626.
2. Goff DC Jr, Lloyd-Jones DM, Bennett G, et al. «2013 ACC/AHA Guideline on the Assessment of Cardiovascular Risk.» Circulation. 2014;129(25 Suppl 2):S49-S73.
3. Grundy SM, Stone NJ, Bailey AL, et al. «2018 AHA/ACC/Multisociety Guideline on the Management of Blood Cholesterol.» Circulation. 2019;139(25):e1082-e1143.
4. Arnett DK, Blumenthal RS, Albert MA, et al. «2019 ACC/AHA Guideline on the Primary Prevention of Cardiovascular Disease.» Circulation. 2019;140(11):e596-e646.
5. "Units Conversion Table." NCBI Bookshelf NBK83,505, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK83505/.