Công cụ tính nguy cơ ASCVD: PREVENT và Pooled Cohort

Công cụ tính nguy cơ tim mạch ASCVD và PREVENT

Công cụ tính nguy cơ ASCVD ước tính khả năng một người chưa mắc bệnh tim sẽ gặp biến cố tim mạch, chẳng hạn như nhồi máu cơ tim hoặc đột quỵ, trong một số năm nhất định. Trang này chạy hai mô hình đã được công bố của Hoa Kỳ: các phương trình PREVENT của Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ và các Phương trình Nhóm thuần tập Gộp cũ hơn, thường được gọi là điểm nguy cơ ASCVD. Trang báo cáo một tỷ lệ phần trăm và cho biết từng yếu tố nguy cơ đã làm thay đổi con số đó như thế nào. Trang không đưa ra tư vấn y khoa.

Chức năng của máy tính

Trang yêu cầu tuổi, giới tính, cholesterol toàn phần và HDL, huyết áp tâm thu, tình trạng điều trị huyết áp, hút thuốc và bệnh tiểu đường. PREVENT cũng yêu cầu chỉ số khối cơ thể và eGFR, một chỉ số xét nghiệm máu về chức năng thận, cùng việc người đó có dùng statin hay không. Phương trình Nhóm thuần tập Gộp thay vào đó yêu cầu nhóm chủng tộc, vì chúng được công bố thành bốn mô hình riêng, phân theo giới tính và chủng tộc. PREVENT không có mục nhập chủng tộc.

PREVENT trả về sáu con số: nguy cơ mắc bệnh tim mạch nói chung, ASCVD và suy tim trong 10 năm, cùng ba nguy cơ đó trong 30 năm. Phương trình Nhóm thuần tập Gộp trả về một con số, là nguy cơ trong 10 năm xảy ra biến cố ASCVD nặng đầu tiên, nghĩa là nhồi máu cơ tim không tử vong, tử vong do bệnh tim mạch vành, hoặc đột quỵ tử vong hay không tử vong.

Cách PREVENT tính nguy cơ

PREVENT là một mô hình logistic. Mô hình cộng các yếu tố nguy cơ có trọng số, rồi nén tổng đó thành một xác suất:

$R = \frac{1}{1 + e^{-x}}$

trong đó R là nguy cơ ước tính, x là điểm số của người đó và e là cơ số của logarit tự nhiên.

Điểm số x gồm một hằng số chặn cộng với một hạng tử có trọng số cho mỗi yếu tố nguy cơ. Mỗi giá trị đầu vào trước hết được đưa về trung tâm, nghĩa là được đo như khoảng cách so với một điểm tham chiếu; vì vậy, người nằm đúng tại mọi điểm tham chiếu sẽ có điểm số bằng không và chỉ còn hằng số chặn. Tuổi được quy về mốc 55 và tính theo mỗi 10 năm. Cholesterol không-HDL, tức cholesterol toàn phần trừ HDL, được quy về mốc 3,5 mmol/L. HDL được quy về mốc 1,3 mmol/L và tính theo mỗi 0,3 mmol/L.

Ba giá trị đầu vào được chia tại một điểm gấp khúc, nên có trọng số khác nhau ở hai phía của điểm đó: huyết áp tại 110 mmHg, chỉ số khối cơ thể tại 30 kg/m² và eGFR tại 60 mL/phút/1,73 m². Các hạng tử eGFR tính theo số đơn vị thấp hơn, vì vậy chức năng thận kém hơn làm tăng điểm số. Hầu hết các yếu tố cũng có tương tác với tuổi, và các phương trình 30 năm thêm một hạng tử bình phương tuổi. Các hệ số lấy từ Khan SS, Coresh J, Pencina MJ và cộng sự, “Phát triển và thẩm định các phương trình PREVENT của Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ”, Circulation 2024;149(6):430-449, Bảng bổ sung S12.

Cách các Phương trình Nhóm thuần tập Gộp tính nguy cơ

Các Phương trình Đoàn hệ Gộp là một mô hình sống còn Cox:

$R = 1 - S(10)^{\exp(u - m)}$

trong đó R là nguy cơ ước tính, S(10) là khả năng sống sót nền trong 10 năm của nhóm, u là tổng có trọng số của người đó và m là tổng trung bình được công bố của nhóm. Tuổi, cholesterol và huyết áp được đưa vào dưới dạng logarit tự nhiên; một số hạng tử nhân ln(tuổi) với một logarit khác. Huyết áp đã điều trị và chưa điều trị dùng các hàng hệ số khác nhau; chỉ một hàng được áp dụng. Bốn bộ hệ số lấy từ Goff DC Jr, Lloyd-Jones DM, Bennett G và cộng sự, “Hướng dẫn ACC/AHA 2013 về đánh giá nguy cơ tim mạch”, Circulation 2014;129(25 Phụ trương 2):S49-S73, Bảng 4 của Báo cáo đầy đủ của Nhóm công tác.

Ví dụ tính toán: PREVENT

Một phụ nữ 50 tuổi, cholesterol toàn phần 200 mg/dL, HDL 45 mg/dL, huyết áp tâm thu chưa điều trị 140 mmHg, hiện hút thuốc, không mắc bệnh tiểu đường, chỉ số khối cơ thể 28, eGFR 85, không dùng statin.

Các giá trị đã quy về trung tâm: tuổi (50 − 55) / 10 = −0,5. Cholesterol không-HDL là 155 mg/dL, tương đương 4,0083 mmol/L, nên 4,0083 − 3,5 = 0,5083. HDL là 1,1637 mmol/L, nên (1,1637 − 1,3) / 0,3 = −0,4543. Huyết áp trên điểm gấp khúc là (140 − 130) / 20 = 0,5. eGFR cao hơn 60 là (85 − 90) / −15 = 0,3333. Hút thuốc là 1.

Nhân với các hệ số bệnh tim mạch toàn phần trong 10 năm dành cho phụ nữ cho ra các phần đóng góp sau, được hiển thị đến ba chữ số thập phân như trên trang:

Cộng các phần đóng góp chưa làm tròn vào hằng số chặn −3,307728 cho x = −2,7948. Khi đó nguy cơ = 1 / (1 + e^2,7948) = 5,76%, được trang báo cáo là 5,8%. Cùng hồ sơ này cho nguy cơ ASCVD trong 10 năm là 3,6%, nguy cơ suy tim trong 10 năm là 2,0%, và lần lượt là 29,2%, 17,9% và 13,5% trong 30 năm.

Ví dụ tính toán: Phương trình Nhóm thuần tập Gộp

Bảng 4 của Báo cáo đầy đủ của Nhóm công tác 2013 công bố một hồ sơ: 55 tuổi, cholesterol toàn phần 213 mg/dL, HDL 50 mg/dL, huyết áp tâm thu chưa điều trị 120 mmHg, không hút thuốc, không mắc bệnh tiểu đường. Với một phụ nữ da trắng, công cụ tính cho tổng trọng số là −29,6767. Giá trị trung bình của nhóm là −29,18 và khả năng sống sót nền là 0,9665, nên:

exp(−29,6767 − (−29,18)) = 0,6086, và 1 − 0,9665^0,6086 = 0,02052, hay 2,1%.

Kết quả này khớp với 2,1% được in trong Bảng 4. Cùng hồ sơ này cho kết quả 3,0% ở phụ nữ người Mỹ gốc Phi và 6,1% ở nam giới người Mỹ gốc Phi, đều khớp với bảng. Với nam giới da trắng, bảng in 5,3% còn công cụ tính cho 5,4%. Chênh lệch này là do cách tính của chính bảng: bảng làm tròn mọi tích hệ số theo giá trị thành hai chữ số thập phân trước khi cộng, và đưa tổng đã làm tròn 60,69 của bảng trở lại bước tính khả năng sống sót sẽ tái tạo 5,3%.

Các mức nguy cơ

Kết quả của Phương trình Nhóm thuần tập Gộp được gắn nhãn thấp khi dưới 5%, ranh giới từ 5% đến dưới 7,5%, trung gian từ 7,5% đến dưới 20% và cao khi đạt 20% trở lên. Bốn mức này không có trong báo cáo 2013 làm nguồn cho các phương trình, vì báo cáo không công bố bảng như vậy. Đó là các mức phân loại trong Grundy SM, Stone NJ, Bailey AL và cộng sự, “Hướng dẫn AHA/ACC/Nhiều hiệp hội 2018 về kiểm soát cholesterol máu”, Circulation 2019;139(25):e1082-e1143, được nhắc lại trong Arnett DK, Blumenthal RS, Albert MA và cộng sự, “Hướng dẫn ACC/AHA 2019 về phòng ngừa ban đầu bệnh tim mạch”, Circulation 2019;140(11):e596-e646. Các hướng dẫn đó dùng các mức này khi cân nhắc điều trị. Trang này chỉ dùng nhãn và cho biết một con số thuộc mức nào. Trang không tự đặt ngưỡng nào. Kết quả PREVENT được hiển thị không kèm mức nguy cơ.

Kết quả được làm tròn đến một chữ số thập phân trước khi phân loại, nên mức hiển thị không thể mâu thuẫn với con số được in bên cạnh.

Đơn vị cholesterol

Cả hai mô hình đều được viết theo mg/dL, vì vậy giá trị nhập theo mmol/L được nhân với 38,67 một lần khi đưa vào. Đây là hệ số lâm sàng đã làm tròn từ bảng chuyển đổi đơn vị của NCBI (Bookshelf NBK83,505); giá trị mol chính xác là 38,665 và không bài báo nào về hai mô hình in giá trị này. Sau đó, các phương trình PREVENT áp dụng nội bộ hệ số riêng đã công bố là 0,02586 mmol/L trên mỗi mg/dL, vì đó là con số được dùng để khớp mô hình. Đây không phải nghịch đảo chính xác, và phép chuyển đổi vòng làm tăng khoảng sáu phần triệu, thấp hơn nhiều so với một chữ số thập phân mà bất kỳ kết quả nào được báo cáo.

Các mô hình bao quát gì và không bao quát gì

Công cụ tính toán rồi dừng ở đó. Công cụ không đặt ngưỡng điều trị, không khuyến nghị statin hay thuốc huyết áp, không đưa ra liều thuốc và không chẩn đoán bệnh. Ước tính nguy cơ là mức trung bình của quần thể những người có các chỉ số tương tự. Đó không phải dự đoán cho một cá nhân và cũng không phải chẩn đoán.

PREVENT được khớp cho độ tuổi từ 30 đến 79. Các kết quả 30 năm của mô hình chỉ tồn tại cho độ tuổi từ 30 đến 59, vì khoảng thời gian 30 năm phải kết thúc trong phạm vi tuổi của chính mô hình. Các Phương trình Nhóm thuần tập Gộp được khớp cho độ tuổi từ 40 đến 79 và không có phiên bản 30 năm. Cả hai đều dành cho người chưa mắc bệnh tim mạch. Không mô hình nào bao quát thai kỳ, tình trạng cholesterol di truyền rất cao hoặc người đang được điều trị bệnh tim mạch đã mắc từ trước.

Các giá trị đầu vào được kiểm tra trong mã, không chỉ qua biểu mẫu: cholesterol toàn phần từ 130 đến 320 mg/dL, HDL từ 20 đến 100 mg/dL, huyết áp tâm thu từ 90 đến 200 mmHg; riêng PREVENT yêu cầu chỉ số khối cơ thể từ 18,5 đến dưới 40 và eGFR từ 15 đến 150. Giá trị nằm ngoài các khoảng này sẽ bị từ chối thay vì được ước tính. Chỉ số khối cơ thể đúng bằng 40 cũng bị từ chối, phù hợp với các bản triển khai tham chiếu, trong đó khoảng đầu vào được công bố dừng ở 39,9.

Các hệ số được cố định trên trang và không thể chỉnh sửa. Ngày tháng của chúng là phiên bản đang được sử dụng: PREVENT từ bài báo Circulation 2024 cho mô hình được Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ phát hành vào 2023, các Phương trình Nhóm thuần tập Gộp từ hướng dẫn 2013 và các mức nguy cơ từ hướng dẫn cholesterol 2018. Người dùng có thể chọn mô hình nào được chạy, giới tính và nhóm chủng tộc nếu mô hình có yêu cầu, cùng đơn vị cholesterol.

Các câu hỏi thường gặp

PREVENT khác điểm nguy cơ ASCVD như thế nào? Điểm nguy cơ ASCVD thường có nghĩa là các Phương trình Nhóm thuần tập Gộp 2013. PREVENT mới hơn, bao quát độ tuổi từ 30 đến 79 thay vì từ 40 đến 79, không yêu cầu chủng tộc, bổ sung chức năng thận và chỉ số khối cơ thể, đồng thời dự đoán cả suy tim và nguy cơ trong 30 năm.

Tại sao hai mô hình cho các con số khác nhau ở cùng một người? Chúng được khớp trên các quần thể khác nhau và dự đoán những kết cục khác nhau. Trong nhóm thuần tập được dùng để thẩm định PREVENT, các Phương trình Nhóm thuần tập Gộp dự đoán số biến cố cao khoảng gấp đôi số thực tế xảy ra, nên thường cho kết quả cao hơn.

Tại sao PREVENT không hỏi về chủng tộc? Các tác giả đã bỏ chủng tộc khỏi đầu vào và thay vào đó bổ sung chức năng thận. Các phương trình 2013 được công bố thành bốn mô hình phân theo giới tính và chủng tộc, nên trang này chỉ hỏi nhóm chủng tộc khi người dùng chọn các phương trình đó.

Tại sao không có kết quả 30 năm cho người lớn tuổi? PREVENT chỉ công bố các phương trình 30 năm cho độ tuổi từ 30 đến 59. Trên độ tuổi đó, khoảng thời gian dự đoán sẽ vượt quá phạm vi mà mô hình được khớp, nên trang không hiển thị gì thay vì đưa ra một con số không được hỗ trợ.

Bảng phân rã có ý nghĩa gì? Mỗi hàng là phần đóng góp của yếu tố đó vào điểm số nội bộ của mô hình, đã bao gồm tương tác với tuổi. Số dương làm tăng nguy cơ ước tính, còn số âm làm giảm nguy cơ. Các hàng không phải là tỷ lệ phần trăm.

Công cụ này có thể thay thế việc khám sức khỏe không? Không. Công cụ tái hiện hai phương trình đã công bố từ các con số mà một người đã có. Việc diễn giải kết quả và quyết định bất cứ điều gì dựa trên kết quả đó thuộc về bác sĩ.

Tài liệu tham khảo

1. Khan SS, Coresh J, Pencina MJ và cộng sự. “Phát triển và thẩm định các phương trình PREVENT của Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ.” Circulation. 2024;149(6):430-449. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.123.067626.
2. Goff DC Jr, Lloyd-Jones DM, Bennett G và cộng sự. “Hướng dẫn ACC/AHA 2013 về đánh giá nguy cơ tim mạch.” Circulation. 2014;129(25 Phụ trương 2):S49-S73.
3. Grundy SM, Stone NJ, Bailey AL và cộng sự. “Hướng dẫn AHA/ACC/Nhiều hiệp hội 2018 về kiểm soát cholesterol máu.” Circulation. 2019;139(25):e1082-e1143.
4. Arnett DK, Blumenthal RS, Albert MA và cộng sự. “Hướng dẫn ACC/AHA 2019 về phòng ngừa ban đầu bệnh tim mạch.” Circulation. 2019;140(11):e596-e646.
5. "Units Conversion Table." NCBI Bookshelf NBK83,505, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK83505/.