ASCVD-risikoberegner: PREVENT og Pooled Cohort

ASCVD- og PREVENT-beregner til hjerterisiko

En ASCVD-risikoberegner estimerer sandsynligheden for, at en person, som ikke allerede har hjertesygdom, får en kardiovaskulær hændelse, f.eks. et hjerteanfald eller et slagtilfælde, inden for et bestemt antal år. Denne side anvender to offentliggjorte amerikanske modeller: American Heart Associations PREVENT-ligninger og de ældre Pooled Cohort-ligninger, som de fleste kender som ASCVD-risikoscoren. Den angiver en procentdel og viser, hvordan hver risikofaktor ændrede dette tal. Den giver ingen lægelig rådgivning.

Hvad beregneren beregner

Siden spørger om alder, køn, total- og HDL-kolesterol, systolisk blodtryk, om blodtrykket behandles, rygning og diabetes. PREVENT spørger også om kropsmasseindeks og eGFR, som er et blodprøvebaseret mål for nyrefunktionen, samt om personen får statinbehandling. Pooled Cohort-ligningerne spørger i stedet om en racegruppe, fordi de blev offentliggjort som fire separate modeller opdelt efter køn og race. PREVENT har ingen raceangivelse.

PREVENT returnerer seks tal: den 10-årige risiko for samlet kardiovaskulær sygdom, ASCVD og hjertesvigt samt de samme tre risici over 30 år. Pooled Cohort-ligningerne returnerer ét tal, den 10-årige risiko for en første alvorlig ASCVD-hændelse, dvs. et ikke-dødeligt hjerteanfald, død af koronar hjertesygdom eller et dødeligt eller ikke-dødeligt slagtilfælde.

Sådan beregner PREVENT risiko

PREVENT er en logistisk model. Den lægger vægtede risikofaktorer sammen og omdanner derefter summen til en sandsynlighed:

$R = \frac{1}{1 + e^{-x}}$

hvor R er den estimerede risiko, x personens score, og e grundtallet for den naturlige logaritme.

Scoren x består af et konstantled plus ét vægtet led for hver risikofaktor. Hver værdi centreres først, hvilket betyder, at den måles som afstanden fra et referencepunkt, så en person, der ligger ved hvert referencepunkt, får scoren nul, og kun konstantleddet står tilbage. Alder centreres ved 55 og tælles pr. 10 år. Non-HDL-kolesterol, som er total kolesterol minus HDL, centreres ved 3,5 mmol/L. HDL centreres ved 1,3 mmol/L og tælles pr. 0,3 mmol/L.

Tre værdier opdeles ved et knækpunkt, så de har en anden vægt på hver side af det: blodtryk ved 110 mmHg, kropsmasseindeks ved 30 kg/m² og eGFR ved 60 mL/min/1,73 m². eGFR-leddene tæller enheder lavere, så dårligere nyrefunktion øger scoren. De fleste faktorer har også et interaktionsled med alder, og ligningerne for 30 år tilføjer et kvadratisk aldersled. Koefficienterne stammer fra Khan SS, Coresh J, Pencina MJ, et al., "Development and Validation of the American Heart Association's PREVENT Equations", Circulation 2024;149(6):430-449, Supplemental Table S12.

Sådan beregner Pooled Cohort-ligningerne risiko

Pooled Cohort-ligningerne er en Cox-overlevelsesmodel:

$R = 1 - S(10)^{\exp(u - m)}$

hvor R er den estimerede risiko, S(10) gruppens baselineoverlevelse over 10 år, u personens vægtede sum og m den offentliggjorte gennemsnitlige sum for gruppen. Alder, kolesterol og blodtryk indgår som naturlige logaritmer, og flere led multiplicerer ln(alder) med en anden logaritme. Behandlet og ubehandlet blodtryk bruger forskellige koefficientrækker; præcis én af dem anvendes. De fire koefficientsæt stammer fra Goff DC Jr, Lloyd-Jones DM, Bennett G, et al., "2013 ACC/AHA Guideline on the Assessment of Cardiovascular Risk", Circulation 2014;129(25 Suppl 2):S49-S73, Table 4 of the Full Work Group Report.

PREVENT

En 50-årig kvinde, total kolesterol 200 mg/dL, HDL 45 mg/dL, ubehandlet systolisk blodtryk 140 mmHg, nuværende ryger, ingen diabetes, kropsmasseindeks 28, eGFR 85, ingen statin.

Centrerede værdier: alder (50 − 55) / 10 = −0,5. Non-HDL er 155 mg/dL, hvilket er 4,0083 mmol/L, så 4,0083 − 3,5 = 0,5083. HDL er 1,1637 mmol/L, så (1,1637 − 1,3) / 0,3 = −0,4543. Tryk over knækpunktet er (140 − 130) / 20 = 0,5. eGFR over 60 er (85 − 90) / −15 = 0,3333. Rygning er 1.

Multipliceret med koefficienterne for samlet kardiovaskulær sygdom over 10 år for kvinder giver det disse bidrag, vist med tre decimaler, som på siden:

Når de ikke-afrundede bidrag lægges til skæringspunktet på −3,307728, fås x = −2,7948. Derefter er risiko = 1 / (1 + e^2,7948) = 5,76 %, hvilket siden angiver som 5,8 %. Den samme profil giver 3,6 % for 10-årig ASCVD-risiko, 2,0 % for 10-årig risiko for hjertesvigt og 29,2 %, 17,9 % og 13,5 % over 30 år.

Pooled Cohort-ligningerne

I tabel 4 i 2013 Full Work Group Report præsenteres én profil: 55 år, total kolesterol 213 mg/dL, HDL 50 mg/dL, ubehandlet systolisk blodtryk 120 mmHg, ikke-ryger, ingen diabetes. For en hvid kvinde giver beregneren en vægtet sum på −29,6767. Gruppens gennemsnit er −29,18, og baselineoverlevelsen er 0,9665, så:

exp(−29,6767 − (−29,18)) = 0,6086, og 1 − 0,9665^0,6086 = 0,02052, eller 2,1 %.

Det stemmer med de 2,1 %, der er trykt i tabel 4. Den samme profil giver 3,0 % for en afroamerikansk kvinde og 6,1 % for en afroamerikansk mand, hvilket i begge tilfælde stemmer med tabellen. For en hvid mand trykker tabellen 5,3 %, mens beregneren giver 5,4 %. Forskellen skyldes tabellens egen aritmetik: Den afrunder hvert produkt af koefficient og værdi til to decimaler, før de lægges sammen, og hvis den afrundede sum på 60,69 sættes tilbage i overlevelsesberegningen, fås 5,3 %.

Risikokategorier

Et resultat fra Pooled Cohort-ligningerne betegnes som lavt under 5 %, grænsetilfælde fra 5 % til under 7,5 %, intermediært fra 7,5 % til under 20 % og højt ved 20 % eller derover. Disse fire kategorier findes ikke i den 2013-rapport, som ligningerne stammer fra; rapporten offentliggør ingen sådan tabel. De er kategorierne i Grundy SM, Stone NJ, Bailey AL, et al., "2018 AHA/ACC/Multisociety Guideline on the Management of Blood Cholesterol", Circulation 2019;139(25):e1082-e1143, gentaget i Arnett DK, Blumenthal RS, Albert MA, et al., "2019 ACC/AHA Guideline on the Primary Prevention of Cardiovascular Disease", Circulation 2019;140(11):e596-e646. Retningslinjerne bruger kategorierne ved vurdering af behandling. Denne side bruger kun betegnelserne og angiver, hvor et tal falder. Den fastsætter ingen egen tærskel. PREVENT-resultater vises uden kategorier.

Resultatet afrundes til én decimal, før det klassificeres, så den viste kategori aldrig kan afvige fra tallet, der står ved siden af.

Kolesterolets enheder

Begge modeller er skrevet i mg/dL, så en værdi indtastet i mmol/L multipliceres med 38,67 én gang på vej ind. Faktoren er den afrundede kliniske faktor fra NCBI's enhedsomregningstabel (Bookshelf NBK83,505); den nøjagtige molare værdi er 38,665, og ingen af modelartiklerne angiver den. PREVENT-ligningerne anvender derefter internt deres egen offentliggjorte faktor på 0,02586 mmol/L pr. mg/dL, fordi det er det tal, modellen blev tilpasset med. Det er ikke den nøjagtige reciprokke værdi, og omregningen frem og tilbage giver en gevinst på omkring seks dele pr. million, langt under den ene decimal, som noget rapporteres med.

Hvad modellerne dækker, og hvad de ikke dækker

Værktøjet beregner og stopper der. Det fastsætter ingen behandlingstærskel, anbefaler ingen statin eller blodtryksmedicin, angiver ingen doser og stiller ingen diagnose. Et risikoestimat er et populationsgennemsnit for personer med lignende målinger. Det er ikke en forudsigelse om én person og ikke en diagnose.

PREVENT blev tilpasset til alderen 30 til 79 år. Dets 30-årige værdier findes kun for alderen 30 til 59 år, fordi en 30-årig tidshorisont skal ende inden for modellens eget aldersinterval. Pooled Cohort-ligningerne blev tilpasset til alderen 40 til 79 år og har ingen 30-årig version. Begge er beregnet til personer, som ikke allerede har kardiovaskulær sygdom. Ingen af dem dækker graviditet, arveligt meget højt kolesterol eller personer, der allerede behandles for en eksisterende hjertesygdom.

Værdierne valideres i koden, ikke kun via formularen: total kolesterol 130 til 320 mg/dL, HDL 20 til 100 mg/dL, systolisk blodtryk 90 til 200 mmHg og for PREVENT kropsmasseindeks fra 18,5 til under 40 samt eGFR 15 til 150. En værdi uden for disse intervaller afvises i stedet for at blive estimeret. Et kropsmasseindeks på præcis 40 afvises i overensstemmelse med referenceimplementeringerne, hvis offentliggjorte inputinterval stopper ved 39,9.

Koefficienterne er fastlåst på siden og kan ikke redigeres. Datoerne er de versioner, der anvendes: PREVENT fra 2024-artiklen i Circulation om modellen, som American Heart Association udgav i 2023, Pooled Cohort-ligningerne fra 2013-retningslinjen og risikokategorierne fra 2018-retningslinjen om kolesterol. Brugeren kan styre, hvilken model der køres, kønnet og racegruppen, hvor en model har disse valg, samt kolesterolenheden.

Ofte stillede spørgsmål

Hvad er forskellen mellem PREVENT og ASCVD-risikoscoren? ASCVD-risikoscoren betyder normalt de 2013 Pooled Cohort-ligninger. PREVENT er nyere, dækker alderen 30 til 79 år i stedet for 40 til 79 år, bruger ingen raceangivelse, tilføjer nyrefunktion og kropsmasseindeks og forudsiger også hjertesvigt og 30-årig risiko.

Hvorfor giver de to modeller forskellige tal for den samme person? De blev tilpasset på forskellige populationer og forudsiger forskellige udfald. I den kohorte, der blev brugt til at validere PREVENT, forudsagde Pooled Cohort-ligningerne omkring dobbelt så mange hændelser, som der faktisk indtraf, så de ligger normalt højere.

Hvorfor spørger PREVENT ikke om race? Forfatterne fjernede race som input og tilføjede i stedet nyrefunktion. 2013-ligningerne blev offentliggjort som fire modeller opdelt efter køn og race, så denne side spørger kun om en racegruppe, når disse ligninger er valgt.

Hvorfor er der ikke et 30-årigt resultat for en ældre voksen? PREVENT offentliggør 30-årige ligninger kun for alderen 30 til 59 år. Over denne alder ville tidshorisonten gå ud over det interval, modellen blev tilpasset på, så siden viser ingenting i stedet for et tal uden grundlag.

Hvad betyder opdelingstabellen? Hver række er denne faktors bidrag til modellens interne score, inklusive dens aldersinteraktion. Positive tal øger den estimerede risiko, og negative tal mindsker den. Rækkerne er ikke procenter.

Kan dette erstatte et helbredstjek? Nej. Det gengiver to offentliggjorte ligninger ud fra tal, som en person allerede har. Det er en klinikers opgave at fortolke et resultat og træffe beslutninger på baggrund af det.

Referencer

1. Khan SS, Coresh J, Pencina MJ m.fl. "Udvikling og validering af American Heart Associations PREVENT-ligninger." Circulation. 2024;149(6):430-449. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.123.067626.
2. Goff DC Jr, Lloyd-Jones DM, Bennett G, et al. "2013 ACC/AHA Guideline on the Assessment of Cardiovascular Risk." Circulation. 2014;129(25 Suppl 2):S49-S73.
3. Grundy SM, Stone NJ, Bailey AL, et al. "2018 AHA/ACC/Multisociety Guideline on the Management of Blood Cholesterol." Circulation. 2019;139(25):e1082-e1143.
4. Arnett DK, Blumenthal RS, Albert MA, et al. "2019 ACC/AHA Guideline on the Primary Prevention of Cardiovascular Disease." Circulation. 2019;140(11):e596-e646.
5. "Units Conversion Table." NCBI Bookshelf NBK83,505, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK83505/.