ASCVD ja PREVENTi südameriski kalkulaator

ASCVD ja PREVENTi südameriski kalkulaator

ASCVD riski kalkulaator hindab tõenäosust, et inimesel, kellel ei ole veel südamehaigust, tekib kindla arvu aastate jooksul kardiovaskulaarne sündmus, näiteks südameinfarkt või insult. Sellel lehel kasutatakse kaht Ameerika Ühendriikides avaldatud mudelit: Ameerika Südameassotsiatsiooni PREVENTi võrrandeid ja vanemaid ühendatud kohordi võrrandeid (Pooled Cohort Equations), mida enamik inimesi tunneb ASCVD riskiskoorina. Tulemuseks esitatakse protsent ja näidatakse, kuidas iga riskitegur seda arvu mõjutas. Meditsiinilisi nõuandeid leht ei anna.

Mida kalkulaator teeb

Lehel küsitakse vanust, sugu, üldkolesterooli ja HDL-kolesterooli, süstoolset vererõhku, seda, kas vererõhku ravitakse, ning suitsetamise ja diabeedi kohta. PREVENT küsib lisaks kehamassiindeksit ja eGFR-i, vereanalüüsiga mõõdetavat neerutalitluse näitajat, ning seda, kas inimene võtab statiini. Ühendatud kohordi võrrandid küsivad selle asemel rassirühma, sest need avaldati nelja eraldi mudelina, mis on soo ja rassi järgi jaotatud. PREVENTil ei ole rassisisendit.

PREVENT annab kuus arvu: 10 aasta risk haigestuda mis tahes kardiovaskulaarsesse haigusse, ASCVD-sse ja südamepuudulikkusse ning samad kolm näitajat 30 aasta kohta. Ühendatud kohordi võrrandid annavad ühe arvu: esimese raske ASCVD-sündmuse 10 aasta riski. Selle all mõeldakse mitteletaalset südameinfarkti, surma südame isheemiatõve tõttu või letaalset või mitteletaalset insulti.

Kuidas PREVENT riski arvutab

PREVENT on logistiline mudel. See liidab kaalutud riskitegurid ja teisendab kogusumma seejärel tõenäosuseks:

$R = \frac{1}{1 + e^{-x}}$

kus R on hinnanguline risk, x inimese skoor ja e naturaallogaritmi alus.

Skoor x koosneb vabaliikmest ja ühest kaalutud liikmest iga riskiteguri kohta. Iga sisend tsentreeritakse esmalt, st seda mõõdetakse kaugusena võrdluspunktist. Seega annab iga võrdluspunktis olev näitaja skooriks nulli ja alles jääb ainult vabaliige. Vanus tsentreeritakse väärtusel 55 ning arvestatakse 10 aasta kohta. Mitte-HDL-kolesterool, mis võrdub üldkolesterooliga miinus HDL-kolesterool, tsentreeritakse väärtusel 3,5 mmol/L. HDL tsentreeritakse väärtusel 1,3 mmol/L ning arvestatakse 0,3 mmol/L kohta.

Kolm sisendit jaotatakse murdepunkti juures, mistõttu on nende kaal murdepunkti eri pooltel erinev: vererõhk väärtusel 110 mmHg, kehamassiindeks väärtusel 30 kg/m² ja eGFR väärtusel 60 mL/min/1,73 m². eGFR-i liikmed arvestavad ühikuid allpool murdepunkti, seega halvem neerutalitlus suurendab skoori. Enamikul teguritel on ka vanusega seotud koostoime ning 30 aasta võrrandid sisaldavad vanuse ruutliiget. Koefitsiendid pärinevad artiklist Khan SS, Coresh J, Pencina MJ jt, „Development and Validation of the American Heart Association's PREVENT Equations”, Circulation 2024;149(6):430-449, lisatabel S12.

Kuidas ühendatud kohordi võrrandid riski arvutavad

Ühendatud kohordi võrrandid on Coxi elulemusmudel:

$R = 1 - S(10)^{\exp(u - m)}$

kus R on hinnanguline risk, S(10) rühma algtaseme 10 aasta elulemus, u inimese kaalutud koguskoor ja m selle rühma avaldatud keskmine koguskoor. Vanus, kolesterool ja vererõhk sisestatakse naturaallogaritmidena ning mitmes liikmes korrutatakse ln(vanus) teise logaritmiga. Ravitud ja ravimata vererõhu jaoks kasutatakse erinevaid koefitsiendiridu; rakendub täpselt üks neist. Neli koefitsiendikomplekti pärinevad artiklist Goff DC Jr, Lloyd-Jones DM, Bennett G jt, „2013 ACC/AHA Guideline on the Assessment of Cardiovascular Risk”, Circulation 2014;129(25 Suppl 2):S49-S73, täieliku töörühma aruande tabel 4.

PREVENT

50-aastane naine, üldkolesterool 200 mg/dL, HDL 45 mg/dL, ravimata süstoolne vererõhk 140 mmHg, praegune suitsetaja, diabeeti ei ole, kehamassiindeks 28, eGFR 85, statiini ei võta.

Tsentreeritud väärtused: vanus (50 − 55) / 10 = −0,5. Mitte-HDL on 155 mg/dL ehk 4,0083 mmol/L, seega 4,0083 − 3,5 = 0,5083. HDL on 1,1637 mmol/L, seega (1,1637 − 1,3) / 0,3 = −0,4543. Rõhk üle murdepunkti on (140 − 130) / 20 = 0,5. eGFR üle väärtuse 60 on (85 − 90) / −15 = 0,3333. Suitsetamise väärtus on 1.

Korrutades need naiste 10 aasta kogu kardiovaskulaarse haiguse koefitsientidega, saadakse järgmised panused, mis on lehel esitatud kolme kümnendkohani:

Ümardamata panuste liitmisel vabaliikmega −3,307728 saadakse x = −2,7948. Seejärel risk = 1 / (1 + e^2,7948) = 5,76%, mille leht esitab kujul 5,8%. Sama profiil annab 3,6% ASCVD 10 aasta riski, 2,0% südamepuudulikkuse 10 aasta riski ning 29,2%, 17,9% ja 13,5% riski 30 aasta jooksul.

ühendatud kohordi võrrandid

Täieliku töörühma aruande tabel 4 avaldab ühe profiili: vanus 2013 aastat, üldkolesterool 55, üldkolesterool 213 mg/dL, HDL 50 mg/dL, ravimata süstoolne vererõhk 120 mmHg, mittesuitsetaja, diabeeti ei ole. Valge naise korral annab kalkulaator kaalutud summaks −29,6767. Rühma keskmine on −29,18 ja algtaseme elulemus 0,9665, seega:

exp(−29,6767 − (−29,18)) = 0,6086 ning 1 − 0,9665^0,6086 = 0,02052 ehk 2,1%.

See vastab tabelis 4 trükitud väärtusele 2,1%. Sama profiil annab Aafrika-Ameerika naise puhul 3,0% ja Aafrika-Ameerika mehe puhul 6,1%; mõlemad vastavad tabelile. Valge mehe puhul on tabelis 5,3%, kalkulaator annab aga 5,4%. Erinevus tuleneb tabeli enda arvutusest: see ümardab iga koefitsiendi ja väärtuse korrutise enne liitmist kahe kümnendkohani ning ümardatud summa 60,69 sisestamisel elulemuse arvutusse saadakse uuesti 5,3%.

Riskivahemikud

Ühendatud kohordi võrrandite tulemus liigitatakse madalaks, kui see on alla 5%, piiripealseks vahemikus 5% kuni alla 7,5%, keskmiseks vahemikus 7,5% kuni alla 20% ning kõrgeks väärtusel 20% või üle selle. Neid nelja kategooriat ei ole 2013 aruandes, millest võrrandid pärinevad; seal sellist tabelit ei avaldata. Need on kategooriad dokumendis Grundy SM, Stone NJ, Bailey AL jt, „2018 AHA/ACC/Multisociety Guideline on the Management of Blood Cholesterol”, Circulation 2019;139(25):e1082-e1143, mida korratakse dokumendis Arnett DK, Blumenthal RS, Albert MA jt, „2019 ACC/AHA Guideline on the Primary Prevention of Cardiovascular Disease”, Circulation 2019;140(11):e596-e646. Need ravijuhendid kasutavad kategooriaid ravi kaalumisel. Sellel lehel kasutatakse ainult kategooriasilte ja näidatakse, kuhu arv langeb. Leht ei kehtesta enda läviväärtust. PREVENTi tulemusi kategooriatesse ei jaotata.

Tulemus ümardatakse enne liigitamist ühe kümnendkohani, mistõttu ei saa kuvatud kategooria erineda selle kõrval esitatud arvust.

Kolesterooli ühikud

Mõlemad mudelid on koostatud ühikutes mg/dL, seega korrutatakse ühikutes mmol/L sisestatud väärtus sisestamisel ühe korra 38,67-ga. See tegur on NCBI ühikute teisendustabeli ümardatud kliiniline väärtus (Bookshelf NBK83,505); täpne molaarne väärtus on 38,665 ja kumbki mudeliartikkel seda ei esita. Seejärel rakendavad PREVENTi võrrandid sisemiselt oma avaldatud tegurit 0,02586 mmol/L ühe mg/dL kohta, sest mudeli sobitamisel kasutati just seda arvu. See ei ole täpne pöördväärtus ning edasi-tagasi teisendus suurendab tulemust ligikaudu kuue miljondiku võrra, mis jääb palju allapoole ühe kümnendkoha täpsust, milleni midagi esitatakse.

Mida mudelid hõlmavad ja mida mitte

Tööriist arvutab tulemuse ja piirdub sellega. See ei määra ravi alustamise läve, ei soovita statiini ega vererõhuravimit, ei anna annuseid ega diagnoosi midagi. Riskihinnang on sarnaste mõõtmistulemustega inimeste populatsiooni keskmine. See ei ole ühe inimese prognoos ega diagnoos.

PREVENT sobitati vanusevahemikus 30 kuni 79 aastat. Selle 30 aasta näitajad on olemas ainult vanuses 30 kuni 59 aastat, sest 30 aasta pikkune ajavahemik peab lõppema mudeli enda vanusevahemikus. Ühendatud kohordi võrrandid sobitati vanuses 40 kuni 79 aastat ning neil ei ole 30 aasta versiooni. Mõlemad mudelid on mõeldud inimestele, kellel ei ole juba kardiovaskulaarset haigust. Kumbki ei hõlma rasedust, pärilikku väga kõrget kolesteroolitaset ega inimesi, keda juba ravitakse olemasoleva südamehaiguse tõttu.

Sisendeid kontrollitakse koodis, mitte ainult vormi kaudu: üldkolesterool 130 kuni 320 mg/dL, HDL 20 kuni 100 mg/dL, süstoolne vererõhk 90 kuni 200 mmHg ning PREVENTi puhul kehamassiindeks 18,5 kuni alla 40 ja eGFR 15 kuni 150. Väljaspool neid vahemikke olev väärtus lükatakse tagasi, mitte ei hinnata. Täpselt 40 suurune kehamassiindeks lükatakse tagasi, nagu ka võrdlusimplementatsioonides, mille avaldatud sisendivahemik lõpeb väärtusel 39,9.

Koefitsiendid on lehel fikseeritud ja neid ei saa muuta. Nende kuupäevad vastavad kasutatavatele versioonidele: PREVENT pärineb 2024 Circulationi artiklist mudeli kohta, mille Ameerika Südameassotsiatsioon avaldas 2023, ühendatud kohordi võrrandid 2013 ravijuhendist ning riskikategooriad 2018 kolesterooliravijuhendist. Kasutaja saab valida, millist mudelit käitada, soo ja rassirühma, kui mudel seda kasutab, ning kolesterooli ühiku.

Korduma kippuvad küsimused

Mis vahe on PREVENTil ja ASCVD riskiskooril? ASCVD riskiskoor tähendab tavaliselt 2013. aasta ühendatud kohordi võrrandeid. PREVENT on uuem, hõlmab vanust 30 kuni 79 aastat, mitte 40 kuni 79 aastat, ei kasuta rassisisendit, lisab neerutalitluse ja kehamassiindeksi ning prognoosib ka südamepuudulikkust ja 30 aasta riski.

Miks annavad need kaks mudelit sama inimese puhul erineva tulemuse? Need sobitati erinevate populatsioonide põhjal ja prognoosivad erinevaid tulemusi. PREVENTi valideerimiseks kasutatud kohordis prognoosisid ühendatud kohordi võrrandid tegelikult toimunud sündmustest ligikaudu kaks korda rohkem, mistõttu annavad need tavaliselt suurema tulemuse.

Miks PREVENT rassi kohta ei küsi? Selle autorid eemaldasid rassi sisendina ja lisasid selle asemel neerutalitluse. 2013. aasta võrrandid avaldati nelja mudelina, mis on soo ja rassi järgi jaotatud, seega küsib leht rassirühma ainult nende võrrandite valimisel.

Miks ei ole vanema täiskasvanu kohta 30 aasta tulemust? PREVENT avaldab 30 aasta võrrandeid ainult 30- kuni 59-aastaste kohta. Sellest vanusest alates ulatuks ajavahemik mudeli sobitamisel kasutatud vanusevahemikust kaugemale, mistõttu leht ei kuva midagi, mitte toetamata arvu.

Mida tähendab jaotustabel? Iga rida näitab selle teguri panust mudeli sisemisse skoori, kusjuures vanusega seotud koostoime on arvesse võetud. Positiivsed arvud suurendavad hinnangulist riski ja negatiivsed vähendavad seda. Need read ei ole protsendid.

Kas see võib asendada tervisekontrolli? Ei. See taasesitab kahe avaldatud võrrandi tulemuse juba olemasolevate arvude põhjal. Tulemuse tõlgendamine ja selle põhjal otsustamine kuulub arsti pädevusse.

Viited

1. Khan SS, Coresh J, Pencina MJ jt. „Development and Validation of the American Heart Association's PREVENT Equations.” Circulation. 2024;149(6):430-449. doi:10,1161/CIRCULATIONAHA.123.067626.
2. Goff DC Jr, Lloyd-Jones DM, Bennett G jt. „2013 ACC/AHA Guideline on the Assessment of Cardiovascular Risk.” Circulation. 2014;129(25 Suppl 2):S49-S73.
3. Grundy SM, Stone NJ, Bailey AL jt. „2018 AHA/ACC/Multisociety Guideline on the Management of Blood Cholesterol.” Circulation. 2019;139(25):e1082-e1143.
4. Arnett DK, Blumenthal RS, Albert MA jt. „2019 ACC/AHA Guideline on the Primary Prevention of Cardiovascular Disease.” Circulation. 2019;140(11):e596-e646.
5. "Units Conversion Table." NCBI Bookshelf NBK83,505, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK83505/.