Calculateur du risque cardiaque ASCVD et PREVENT

Calculateur du risque cardiaque ASCVD et PREVENT

Un calculateur du risque ASCVD estime la probabilité qu’une personne qui n’a pas déjà de maladie cardiaque subisse un événement cardiovasculaire, comme une crise cardiaque ou un accident vasculaire cérébral, au cours d’un nombre donné d’années. Cette page applique deux modèles publiés aux États-Unis : les équations PREVENT de l’American Heart Association et les anciennes équations de cohorte groupée, connues de la plupart des gens sous le nom de score de risque ASCVD. Elle indique un pourcentage et montre comment chaque facteur de risque a modifié ce nombre. Elle ne donne aucun conseil médical.

Fonctionnement du calculateur

La page demande l’âge, le sexe, le cholestérol total et le cholestérol HDL, la pression artérielle systolique, si cette pression est traitée, le tabagisme et le diabète. PREVENT demande aussi l’indice de masse corporelle et le DFG estimé, une mesure de la fonction rénale obtenue par analyse de sang, ainsi que la prise ou non d’une statine. Les équations de cohorte groupée demandent plutôt un groupe racial, car elles ont été publiées sous la forme de quatre modèles distincts, répartis selon le sexe et la race. PREVENT ne comporte aucune donnée de race.

PREVENT renvoie six nombres : le risque à 10 ans de maladie cardiovasculaire totale, d’ASCVD et d’insuffisance cardiaque, ainsi que ces trois risques sur 30 ans. Les équations de cohorte groupée renvoient un seul nombre : le risque à 10 ans d’un premier événement ASCVD majeur, c’est-à-dire une crise cardiaque non mortelle, un décès dû à une maladie coronarienne ou un accident vasculaire cérébral mortel ou non mortel.

Comment PREVENT calcule le risque

PREVENT est un modèle logistique. Il additionne les facteurs de risque pondérés, puis transforme le total en probabilité :

$R = \frac{1}{1 + e^{-x}}$

où R est le risque estimé, x le score de la personne et e la base du logarithme naturel.

Le score x est une constante plus un terme pondéré pour chaque facteur de risque. Chaque donnée est d’abord centrée, c’est-à-dire mesurée comme un écart par rapport à une valeur de référence ; une personne se trouvant à toutes les valeurs de référence obtient donc un score nul et seule la constante subsiste. L’âge est centré sur 55 ans et compté par tranches de 10 ans. Le cholestérol non HDL, qui correspond au cholestérol total moins le HDL, est centré sur 3,5 mmol/L. Le HDL est centré sur 1,3 mmol/L et compté par tranches de 0,3 mmol/L.

Trois données sont séparées au niveau d’un seuil, de sorte qu’elles reçoivent une pondération différente de part et d’autre de celui-ci : la pression artérielle à 110 mmHg, l’indice de masse corporelle à 30 kg/m² et le DFG estimé à 60 mL/min/1,73 m². Les termes du DFG estimé comptent les unités en dessous du seuil, de sorte qu’une moins bonne fonction rénale augmente le score. La plupart des facteurs comportent aussi une interaction avec l’âge, et les équations sur 30 ans ajoutent un terme correspondant au carré de l’âge. Les coefficients proviennent de Khan SS, Coresh J, Pencina MJ, et al., « Development and Validation of the American Heart Association's PREVENT Equations », Circulation 2024;149(6):430-449, tableau supplémentaire S12.

Comment les équations de cohorte groupée calculent le risque

Les équations de cohorte groupée constituent un modèle de survie de Cox :

$R = 1 - S(10)^{\exp(u - m)}$

où R est le risque estimé, S(10) la survie de base du groupe à 10 ans, u le total pondéré de la personne et m le total moyen publié pour son groupe. L’âge, le cholestérol et la pression artérielle interviennent sous forme de logarithmes naturels, et plusieurs termes multiplient ln(âge) par un autre logarithme. La pression artérielle traitée et non traitée utilise des lignes de coefficients différentes ; une seule s’applique exactement. Les quatre ensembles de coefficients proviennent de Goff DC Jr, Lloyd-Jones DM, Bennett G, et al., « 2013 ACC/AHA Guideline on the Assessment of Cardiovascular Risk », Circulation 2014;129(25 Suppl 2):S49-S73, tableau 4 du rapport complet du groupe de travail.

Exemple détaillé : PREVENT

Femme âgée de 50 ans, cholestérol total de 200 mg/dL, HDL de 45 mg/dL, pression systolique non traitée de 140 mmHg, fume actuellement, sans diabète, indice de masse corporelle de 28, DFG estimé de 85, sans statine.

Valeurs centrées : âge (50 − 55) / 10 = −0,5. Le cholestérol non HDL est de 155 mg/dL, soit 4,0083 mmol/L ; ainsi, 4,0083 − 3,5 = 0,5083. Le HDL est de 1,1637 mmol/L ; ainsi, (1,1637 − 1,3) / 0,3 = −0,4543. La pression au-dessus du point charnière est (140 − 130) / 20 = 0,5. Le DFG estimé au-dessus de 60 est (85 − 90) / −15 = 0,3333. Le tabagisme vaut 1.

La multiplication par les coefficients à 10 ans de maladie cardiovasculaire totale pour les femmes donne les contributions suivantes, affichées avec trois décimales comme sur la page :

L’addition des contributions non arrondies à la constante −3,307728 donne x = −2,7948. Le risque est alors = 1 / (1 + e^2,7948) = 5,76 %, valeur que la page affiche comme 5,8 %. Le même profil donne 3,6 % pour le risque d’ASCVD à 10 ans, 2,0 % pour le risque d’insuffisance cardiaque à 10 ans, et 29,2 %, 17,9 % et 13,5 % sur 30 ans.

Exemple détaillé : équations de cohorte groupée

Le tableau 4 du rapport complet du groupe de travail de 2013 publie un profil : 55 ans, cholestérol total de 213 mg/dL, HDL de 50 mg/dL, pression systolique non traitée de 120 mmHg, non-fumeuse, sans diabète. Pour une femme blanche, le calculateur produit une somme pondérée de −29,6767. La moyenne du groupe est de −29,18 et la survie de référence est de 0,9665, donc :

exp(−29,6767 − (−29,18)) = 0,6086, et 1 − 0,9665^0,6086 = 0,02052, soit 2,1 %.

Cela correspond aux 2,1 % imprimés dans le tableau 4. Le même profil donne 3,0 % pour une femme afro-américaine et 6,1 % pour un homme afro-américain, ce qui correspond également au tableau. Pour un homme blanc, le tableau indique 5,3 % et le calculateur donne 5,4 %. L’écart vient du calcul effectué par le tableau lui-même : il arrondit à deux décimales le produit de chaque coefficient par la valeur avant de les additionner, et la réinjection de sa somme arrondie de 60,69 dans l’étape de survie reproduit 5,3 %.

Catégories de risque

Un résultat des équations de cohorte regroupée est classé comme faible en dessous de 5 %, limite de 5 % à moins de 7,5 %, intermédiaire de 7,5 % à moins de 20 %, et élevé à partir de 20 %. Ces quatre catégories ne figurent pas dans le rapport de 2013 dont sont tirées les équations, qui ne publie aucun tableau de ce type. Elles correspondent aux catégories de Grundy SM, Stone NJ, Bailey AL et coll., « 2018 AHA/ACC/Multisociety Guideline on the Management of Blood Cholesterol », Circulation 2019;139(25):e1082-e1143, reprises dans Arnett DK, Blumenthal RS, Albert MA et coll., « 2019 ACC/AHA Guideline on the Primary Prevention of Cardiovascular Disease », Circulation 2019;140(11):e596-e646. Ces recommandations utilisent ces catégories pour évaluer les traitements. Cette page utilise uniquement les libellés et indique dans quelle catégorie se situe un nombre. Elle ne fixe aucun seuil qui lui soit propre. Les résultats de PREVENT sont affichés sans catégories.

Le résultat est arrondi à une décimale avant d’être classé, de sorte que la catégorie affichée ne peut jamais différer du nombre imprimé à côté.

Unités du cholestérol

Les deux modèles sont formulés en mg/dL ; une valeur saisie en mmol/L est donc multipliée par 38,67 lors de la conversion initiale. Ce facteur est la valeur clinique arrondie du tableau de conversion des unités de la NCBI (Bookshelf NBK83,505) ; la valeur molaire exacte est 38,665, et aucun des deux articles présentant les modèles ne l’indique. Les équations PREVENT appliquent ensuite en interne leur propre facteur publié de 0,02586 mmol/L par mg/dL, car c’est le nombre utilisé pour ajuster le modèle. Il ne s’agit pas de l’inverse exact, et la conversion aller-retour gagne environ six parties par million, ce qui est très inférieur à la précision d’une décimale à laquelle quoi que ce soit soit rapporté.

Ce que couvrent les modèles, et ce qu’ils ne couvrent pas

L’outil effectue le calcul, puis s’arrête là. Il ne fixe aucun seuil de traitement, ne recommande ni statine ni médicament contre l’hypertension, ne donne aucune dose et ne pose aucun diagnostic. Une estimation du risque est une moyenne de population pour des personnes présentant des mesures similaires. Ce n’est pas une prédiction concernant une personne donnée, ni un diagnostic.

PREVENT a été ajusté pour des âges allant de 30 à 79 ans. Ses résultats à 30 ans n’existent que pour les âges de 30 à 59 ans, car un horizon de 30 ans doit se terminer à l’intérieur de la propre plage d’âge du modèle. Les équations de cohorte regroupée ont été ajustées pour des âges allant de 40 à 79 ans et ne comportent pas de version à 30 ans. Les deux modèles sont destinés aux personnes qui ne présentent pas déjà de maladie cardiovasculaire. Aucun des deux ne couvre la grossesse, l’hypercholestérolémie héréditaire très élevée ni les personnes déjà traitées pour une affection cardiaque existante.

Les valeurs saisies sont vérifiées dans le code, et pas seulement par le formulaire : cholestérol total de 130 à 320 mg/dL, HDL de 20 à 100 mg/dL, pression systolique de 90 à 200 mmHg et, pour PREVENT, indice de masse corporelle de 18,5 à moins de 40 et DFG estimé de 15 à 150. Une valeur située en dehors de ces plages est refusée plutôt qu’estimée. Un indice de masse corporelle exactement égal à 40 est refusé, conformément aux implémentations de référence, dont la plage de saisie publiée s’arrête à 39,9.

Les coefficients sont fixés sur la page et ne peuvent pas être modifiés. Leurs dates correspondent aux versions utilisées : PREVENT d’après l’article de Circulation de 2024 consacré au modèle publié par l’American Heart Association en 2023, les équations de cohorte regroupée d’après la recommandation de 2013, et les catégories de risque d’après la recommandation sur le cholestérol de 2018. L’utilisateur peut choisir le modèle exécuté, le groupe de sexe et de race lorsque le modèle en prévoit un, ainsi que l’unité du cholestérol.

Foire aux questions

Quelle est la différence entre PREVENT et le score de risque ASCVD ? Le score de risque ASCVD désigne généralement les équations de cohorte regroupée de 2013. PREVENT est plus récent, couvre les âges de 30 à 79 ans plutôt que de 40 à 79 ans, n’utilise pas la race comme donnée, ajoute la fonction rénale et l’indice de masse corporelle, et prédit également l’insuffisance cardiaque ainsi que le risque à 30 ans.

Pourquoi les deux modèles donnent-ils des nombres différents pour la même personne ? Ils ont été ajustés sur des populations différentes et prédisent des événements différents. Dans la cohorte utilisée pour valider PREVENT, les équations de cohorte regroupée ont prédit environ deux fois plus d’événements que ceux qui se sont réellement produits ; leurs résultats sont donc généralement plus élevés.

Pourquoi PREVENT ne demande-t-il pas la race ? Ses auteurs ont supprimé la race des données d’entrée et ajouté la fonction rénale à la place. Les équations de 2013 ont été publiées sous la forme de quatre modèles répartis selon le sexe et la race ; cette page ne demande donc le groupe racial que lorsque ces équations sont sélectionnées.

Pourquoi n’y a-t-il pas de résultat à 30 ans pour une personne âgée ? PREVENT publie des équations à 30 ans uniquement pour les âges de 30 à 59 ans. Au-delà de cet âge, l’horizon dépasserait la plage sur laquelle le modèle a été ajusté ; la page n’affiche donc rien plutôt qu’un nombre non justifié.

Que signifie le tableau de ventilation ? Chaque ligne correspond à la contribution de ce facteur au score interne du modèle, avec son interaction avec l’âge intégrée. Les nombres positifs augmentent le risque estimé et les nombres négatifs le diminuent. Les lignes ne sont pas des pourcentages.

Cela peut-il remplacer un bilan de santé ? Non. L’outil reproduit deux équations publiées à partir de données dont une personne dispose déjà. L’interprétation d’un résultat et toute décision à son sujet relèvent d’un professionnel de santé.

Références

1. Khan SS, Coresh J, Pencina MJ, et al. « Development and Validation of the American Heart Association's PREVENT Equations ». Circulation. 2024;149(6):430-449. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.123.067626.
2. Goff DC Jr, Lloyd-Jones DM, Bennett G et coll. « 2013 ACC/AHA Guideline on the Assessment of Cardiovascular Risk. » Circulation. 2014;129(25 Suppl 2):S49-S73.
3. Grundy SM, Stone NJ, Bailey AL et coll. « 2018 AHA/ACC/Multisociety Guideline on the Management of Blood Cholesterol. » Circulation. 2019;139(25):e1082-e1143.
4. Arnett DK, Blumenthal RS, Albert MA et coll. « 2019 ACC/AHA Guideline on the Primary Prevention of Cardiovascular Disease. » Circulation. 2019;140(11):e596-e646.
5. "Units Conversion Table." NCBI Bookshelf NBK83,505, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK83505/.