Calcolatore del rischio ASCVD: PREVENT e coorte aggregata

Calcolatore del rischio cardiaco ASCVD e PREVENT

Un calcolatore del rischio ASCVD stima la probabilità che una persona che non ha già una cardiopatia sviluppi un evento cardiovascolare, come un infarto o un ictus, entro un determinato numero di anni. Questa pagina esegue due modelli statunitensi pubblicati: le equazioni PREVENT dell'American Heart Association e le più vecchie Pooled Cohort Equations, note alla maggior parte delle persone come punteggio di rischio ASCVD. Riporta una percentuale e mostra come ciascun fattore di rischio ha modificato quel numero. Non fornisce consigli medici.

Cosa fa il calcolatore

La pagina richiede età, sesso, colesterolo totale e HDL, pressione arteriosa sistolica, indicazione se tale pressione è trattata, fumo e diabete. PREVENT richiede anche l'indice di massa corporea e l'eGFR, una misura della funzione renale ottenuta da un esame del sangue, nonché l'indicazione se la persona assume una statina. Le Pooled Cohort Equations richiedono invece un gruppo razziale, perché sono state pubblicate come quattro modelli distinti, suddivisi per sesso e razza. PREVENT non include l'immissione della razza.

PREVENT restituisce sei numeri: il rischio a 10 anni di malattia cardiovascolare complessiva, di ASCVD e di insufficienza cardiaca, oltre agli stessi tre rischi su 30 anni. Le Pooled Cohort Equations restituiscono un numero, il rischio a 10 anni di un primo evento ASCVD grave, cioè un infarto non fatale, la morte per cardiopatia coronarica oppure un ictus fatale o non fatale.

Come PREVENT calcola il rischio

PREVENT è un modello logistico. Somma i fattori di rischio ponderati, poi comprime il totale in una probabilità:

$R = \frac{1}{1 + e^{-x}}$

dove R è il rischio stimato, x il punteggio della persona ed e la base del logaritmo naturale.

Il punteggio x è costituito da un'intercetta più un termine ponderato per ciascun fattore di rischio. Ogni dato viene prima centrato, cioè misurato come distanza da un punto di riferimento; così una persona che si trovi su ogni punto di riferimento ha punteggio zero e rimane soltanto l'intercetta. L'età è centrata su 55 anni e conteggiata per 10 anni. Il colesterolo non-HDL, cioè il colesterolo totale meno quello HDL, è centrato su 3,5 mmol/L. L'HDL è centrato su 1,3 mmol/L e conteggiato per 0,3 mmol/L.

Tre variabili sono suddivise in corrispondenza di una soglia, quindi hanno un peso diverso ai due lati: la pressione arteriosa a 110 mmHg, l'indice di massa corporea a 30 kg/m² e l'eGFR a 60 mL/min/1,73 m². I termini dell'eGFR conteggiano le unità al di sotto, quindi una funzione renale peggiore aumenta il punteggio. La maggior parte dei fattori include anche un'interazione con l'età, mentre le equazioni a 30 anni aggiungono un termine dell'età al quadrato. I coefficienti provengono da Khan SS, Coresh J, Pencina MJ et al., «Development and Validation of the American Heart Association's PREVENT Equations», Circulation 2024;149(6):430-449, Tabella supplementare S12.

Come le Pooled Cohort Equations calcolano il rischio

Le Pooled Cohort Equations sono un modello di sopravvivenza di Cox:

$R = 1 - S(10)^{\exp(u - m)}$

dove R è il rischio stimato, S(10) la sopravvivenza di base a 10 anni del gruppo, u il totale ponderato della persona e m il totale medio pubblicato per il gruppo. Età, colesterolo e pressione arteriosa entrano come logaritmi naturali e diversi termini moltiplicano ln(età) per un altro logaritmo. Per la pressione arteriosa trattata e non trattata si usano righe di coefficienti diverse; se ne applica esattamente una. I quattro insiemi di coefficienti provengono da Goff DC Jr, Lloyd-Jones DM, Bennett G et al., «2013 ACC/AHA Guideline on the Assessment of Cardiovascular Risk», Circulation 2014;129(25 Suppl 2):S49-S73, Tabella 4 del rapporto completo del gruppo di lavoro.

Esempio pratico: PREVENT

Donna di 50 anni, colesterolo totale 200 mg/dL, HDL 45 mg/dL, pressione sistolica non trattata 140 mmHg, fumatrice attuale, senza diabete, indice di massa corporea 28, eGFR 85, nessuna statina.

Valori centrati: età (50 − 55) / 10 = −0,5. Il colesterolo non-HDL è 155 mg/dL, cioè 4,0083 mmol/L, quindi 4,0083 − 3,5 = 0,5083. L'HDL è 1,1637 mmol/L, quindi (1,1637 − 1,3) / 0,3 = −0,4543. La pressione oltre il punto di raccordo è (140 − 130) / 20 = 0,5. L'eGFR oltre 60 è (85 − 90) / −15 = 0,3333. Il fumo è 1.

Moltiplicando per i coefficienti della malattia cardiovascolare totale a 10 anni per le donne si ottengono questi contributi, mostrati con tre decimali come nella pagina:

Sommando i contributi non arrotondati all'intercetta −3,307728 si ottiene x = −2,7948. Quindi rischio = 1 / (1 + e^2,7948) = 5,76%, valore riportato dalla pagina come 5,8%. Lo stesso profilo dà 3,6% per l'ASCVD a 10 anni, 2,0% per l'insufficienza cardiaca a 10 anni e 29,2%, 17,9% e 13,5% su 30 anni.

Esempio pratico: Pooled Cohort Equations

La Tabella 4 del rapporto completo del gruppo di lavoro del 2013 pubblica un profilo: 55 anni, colesterolo totale 213 mg/dL, HDL 50 mg/dL, pressione sistolica non trattata 120 mmHg, non fumatrice, senza diabete. Per una donna bianca il calcolatore produce una somma ponderata pari a −29,6767. La media del gruppo è −29,18 e la sopravvivenza di base è 0,9665, quindi:

exp(−29,6767 − (−29,18)) = 0,6086, e 1 − 0,9665^0,6086 = 0,02052, cioè 2,1%.

Il risultato corrisponde al valore 2,1% stampato nella Tabella 4. Lo stesso profilo dà 3,0% per una donna afroamericana e 6,1% per un uomo afroamericano, in entrambi i casi in accordo con la tabella. Per un uomo bianco la tabella stampa 5,3%, mentre il calcolatore dà 5,4%. La differenza dipende dall'aritmetica della tabella stessa: arrotonda a due decimali ogni prodotto coefficiente-per-valore prima di sommarli e, reinserendo nella fase di sopravvivenza la somma arrotondata 60,69, si ottiene nuovamente 5,3%.

Classi di rischio

Un risultato delle Pooled Cohort Equations è classificato come basso sotto 5%, borderline da 5% a meno di 7,5%, intermedio da 7,5% a meno di 20% e alto a 20% o più. Queste quattro classi non figurano nel rapporto del 2013 da cui provengono le equazioni, che non pubblica alcuna tabella di questo tipo. Sono le categorie di Grundy SM, Stone NJ, Bailey AL et al., «2018 AHA/ACC/Multisociety Guideline on the Management of Blood Cholesterol», Circulation 2019;139(25):e1082-e1143, riprese in Arnett DK, Blumenthal RS, Albert MA et al., «2019 ACC/AHA Guideline on the Primary Prevention of Cardiovascular Disease», Circulation 2019;140(11):e596-e646. Queste linee guida usano le classi nella valutazione del trattamento. Questa pagina usa soltanto le etichette e indica in quale classe rientra un numero. Non stabilisce alcuna soglia propria. I risultati PREVENT sono mostrati senza classi.

Il risultato viene arrotondato a una cifra decimale prima della classificazione, quindi la classe mostrata non può mai essere in disaccordo con il numero stampato accanto.

Unità del colesterolo

Entrambi i modelli sono espressi in mg/dL, quindi un valore inserito in mmol/L viene moltiplicato per 38,67 durante l'inserimento. Questo fattore è quello clinico arrotondato della tabella di conversione delle unità dell'NCBI (NCBI Bookshelf NBK83,505); il valore molare esatto è 38,665 e nessuno dei due articoli sui modelli lo riporta. Le equazioni PREVENT applicano poi internamente il proprio fattore pubblicato di 0,02586 mmol/L per mg/dL, perché questo è il numero con cui il modello è stato adattato. Non è il reciproco esatto e il percorso di andata e ritorno introduce circa sei parti per milione, molto meno della prima cifra decimale alla quale viene riportato qualsiasi risultato.

Cosa comprendono i modelli e cosa non comprendono

Lo strumento calcola il risultato e si ferma lì. Non stabilisce alcuna soglia per il trattamento, non raccomanda statine né farmaci per la pressione arteriosa, non indica dosi e non formula diagnosi. Una stima del rischio è una media della popolazione per persone con misurazioni simili. Non è una previsione per il singolo individuo né una diagnosi.

PREVENT è stato adattato per età da 30 a 79 anni. I suoi valori a 30 anni esistono solo per età da 30 a 59 anni, perché un orizzonte di 30 anni deve terminare all'interno dell'intervallo di età del modello. Le Pooled Cohort Equations sono state adattate per età da 40 a 79 anni e non hanno una versione a 30 anni. Entrambi i modelli sono destinati a persone che non hanno già una malattia cardiovascolare. Nessuno dei due comprende la gravidanza, l'ipercolesterolemia ereditaria molto elevata o le persone già trattate per una cardiopatia esistente.

I dati vengono controllati nel codice, non soltanto dal modulo: colesterolo totale da 130 a 320 mg/dL, HDL da 20 a 100 mg/dL, pressione sistolica da 90 a 200 mmHg e, per PREVENT, indice di massa corporea da 18,5 a meno di 40 ed eGFR da 15 a 150. Un valore al di fuori di questi intervalli viene rifiutato anziché stimato. Un indice di massa corporea esattamente pari a 40 viene rifiutato, in conformità alle implementazioni di riferimento, il cui intervallo di input pubblicato si ferma a 39,9.

I coefficienti sono fissi nella pagina e non possono essere modificati. Le date sono quelle delle versioni in uso: PREVENT dall'articolo di Circulation del 2024 relativo al modello pubblicato dall'American Heart Association nel 2023, le Pooled Cohort Equations dalla linea guida del 2013 e le classi di rischio dalla linea guida sul colesterolo del 2018. L'utente può scegliere quale modello eseguire, il sesso e il gruppo razziale quando previsti dal modello, nonché l'unità del colesterolo.

Domande frequenti

Qual è la differenza tra PREVENT e il punteggio di rischio ASCVD? Il punteggio di rischio ASCVD indica solitamente le Pooled Cohort Equations del 2013. PREVENT è più recente, copre le età da 30 a 79 anni invece che da 40 a 79, non richiede la razza, aggiunge la funzione renale e l'indice di massa corporea e predice anche l'insufficienza cardiaca e il rischio a 30 anni.

Perché i due modelli danno numeri diversi per la stessa persona? Sono stati adattati su popolazioni diverse e predicono esiti diversi. Nella coorte usata per convalidare PREVENT, le Pooled Cohort Equations hanno previsto circa il doppio degli eventi effettivamente verificatisi, quindi in genere restituiscono valori più elevati.

Perché PREVENT non chiede la razza? I suoi autori hanno eliminato la razza come dato e aggiunto la funzione renale. Le equazioni del 2013 sono state pubblicate come quattro modelli suddivisi per sesso e razza, quindi questa pagina richiede un gruppo razziale soltanto quando vengono selezionate tali equazioni.

Perché non c'è un risultato a 30 anni per un adulto più anziano? PREVENT pubblica equazioni a 30 anni soltanto per età da 30 a 59 anni. Oltre tale età l'orizzonte supererebbe l'intervallo su cui il modello è stato adattato, quindi la pagina non mostra alcun risultato invece di fornire un numero non supportato.

Che cosa significa la tabella della scomposizione? Ogni riga rappresenta il contributo di quel fattore al punteggio interno del modello, con la relativa interazione con l'età già inclusa. I numeri positivi aumentano il rischio stimato, quelli negativi lo riducono. Le righe non sono percentuali.

Può sostituire una visita di controllo? No. Riproduce due equazioni pubblicate a partire da numeri già disponibili per una persona. L'interpretazione del risultato e ogni decisione al riguardo spettano a un medico.

Riferimenti

1. Khan SS, Coresh J, Pencina MJ, et al. "Sviluppo e validazione delle equazioni PREVENT dell'American Heart Association." Circulation. 2024;149(6):430-449. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.123.067626.
2. Goff DC Jr, Lloyd-Jones DM, Bennett G et al. «2013 ACC/AHA Guideline on the Assessment of Cardiovascular Risk.» Circulation. 2014;129(25 Suppl 2):S49-S73.
3. Grundy SM, Stone NJ, Bailey AL et al. «2018 AHA/ACC/Multisociety Guideline on the Management of Blood Cholesterol.» Circulation. 2019;139(25):e1082-e1143.
4. Arnett DK, Blumenthal RS, Albert MA et al. «2019 ACC/AHA Guideline on the Primary Prevention of Cardiovascular Disease.» Circulation. 2019;140(11):e596-e646.
5. "Units Conversion Table." NCBI Bookshelf NBK83,505, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK83505/.