ASCVD rizikos skaičiuoklė: PREVENT ir Pooled Cohort

ASCVD ir PREVENT širdies ir kraujagyslių ligų rizikos skaičiuoklė

ASCVD rizikos skaičiuoklė įvertina tikimybę, kad širdies liga dar nesergantis žmogus per nustatytą metų skaičių patirs širdies ir kraujagyslių sistemos įvykį, pavyzdžiui, infarktą ar insultą. Šiame puslapyje taikomi du paskelbti Jungtinių Amerikos Valstijų modeliai: Amerikos širdies asociacijos PREVENT lygtys ir senesnės Jungtinių kohortų lygtys, kurių rezultatas daugumai žinomas kaip ASCVD rizikos balas. Puslapis pateikia procentinę rizikos reikšmę ir parodo, kaip kiekvienas rizikos veiksnys pakeitė šį skaičių. Medicininių patarimų jis neteikia.

Ką daro skaičiuotuvas

Puslapyje prašoma nurodyti amžių, lytį, bendrąjį ir DTL cholesterolį, sistolinį kraujospūdį, ar šis kraujospūdis gydomas, rūkymą ir diabetą. PREVENT taip pat prašo kūno masės indekso ir eGFR – inkstų funkcijos rodiklio, nustatomo iš kraujo tyrimo, – bei informacijos, ar žmogus vartoja statiną. Sujungtų kohortų lygtys vietoj to prašo nurodyti rasės grupę, nes jos paskelbtos kaip keturi atskiri modeliai, suskirstyti pagal lytį ir rasę. PREVENT rasės nenurodo.

PREVENT pateikia šešis skaičius: bendros širdies ir kraujagyslių ligų, ASCVD ir širdies nepakankamumo riziką per 10 metų bei tuos pačius tris rodiklius per 30 metų. Sujungtos kohortos lygtys pateikia vieną skaičių – riziką per 10 metų pirmą kartą patirti sunkų ASCVD įvykį, t. y. nemirtiną infarktą, mirtį nuo koronarinės širdies ligos arba mirtiną ar nemirtiną insultą.

Kaip PREVENT apskaičiuoja riziką

PREVENT yra logistinis modelis. Jis susumuoja pagal svorį įvertintus rizikos veiksnius ir tada bendrą sumą paverčia tikimybe:

$R = \frac{1}{1 + e^{-x}}$

čia R yra apskaičiuota rizika, x – žmogaus balas, o e – natūraliojo logaritmo pagrindas.

Balas x – tai laisvasis narys ir po vieną pagal svorį įvertintą narį kiekvienam rizikos veiksniui. Kiekvienas įvesties dydis pirmiausia centruojamas, t. y. matuojamas kaip atstumas nuo atskaitos taško, todėl žmogaus, kurio visi rodikliai sutampa su atskaitos taškais, balas yra lygus nuliui ir lieka tik laisvasis narys. Amžius centruojamas ties 55 metų amžiumi ir skaičiuojamas kas 10 metų. Ne DTL cholesterolis, t. y. bendrasis cholesterolis minus DTL, centruojamas ties 3,5 mmol/L. DTL centruojamas ties 1,3 mmol/L ir skaičiuojamas kas 0,3 mmol/L.

Trys įvesties dydžiai dalijami ties lūžio tašku, todėl abiejose jo pusėse jiems taikomas skirtingas svoris: kraujospūdis ties 110 mmHg, kūno masės indeksas ties 30 kg/m² ir eGFR ties 60 mL/min/1,73 m². eGFR dėmenys skaičiuojami mažesnių reikšmių atžvilgiu, todėl prastesnė inkstų funkcija didina balą. Dauguma veiksnių taip pat turi sąveiką su amžiumi, o 30 metų lygtys papildomai turi amžiaus kvadrato narį. Koeficientai paimti iš Khan SS, Coresh J, Pencina MJ ir kt., „Development and Validation of the American Heart Association's PREVENT Equations“, Circulation 2024;149(6):430-449, papildoma lentelė S12.

Kaip sujungtos kohortos lygtys apskaičiuoja riziką

Sujungtos kohortos lygtys yra Cox išgyvenamumo modelis:

$R = 1 - S(10)^{\exp(u - m)}$

čia R yra apskaičiuota rizika, S(10) – grupės pradinė išgyvenamumo tikimybė per 10 metų, u – pagal svorį įvertinta žmogaus bendra suma, o m – paskelbta tos grupės vidutinė bendra suma. Amžius, cholesterolis ir kraujospūdis į modelį įtraukiami kaip natūralieji logaritmai, o keliuose nariuose ln(amžius) dauginamas iš kito logaritmo. Gydomam ir negydomam kraujospūdžiui taikomos skirtingos koeficientų eilutės; taikoma tiksliai viena iš jų. Keturi koeficientų rinkiniai paimti iš Goff DC Jr, Lloyd-Jones DM, Bennett G ir kt., „2013 ACC/AHA Guideline on the Assessment of Cardiovascular Risk“, Circulation 2014;129(25 Suppl 2):S49-S73, visos darbo grupės ataskaitos lentelė 4.

Išspręstas pavyzdys: PREVENT

50 metų moteris, bendrasis cholesterolis 200 mg/dL, DTL 45 mg/dL, negydomas sistolinis kraujospūdis 140 mmHg, šiuo metu rūko, diabetu neserga, kūno masės indeksas 28, eGFR 85, statino nevartoja.

Centruotos reikšmės: amžius (50 − 55) / 10 = −0,5. Ne DTL cholesterolis yra 155 mg/dL, tai yra 4,0083 mmol/L, todėl 4,0083 − 3,5 = 0,5083. DTL yra 1,1637 mmol/L, todėl (1,1637 − 1,3) / 0,3 = −0,4543. Kraujospūdis virš slenksčio yra (140 − 130) / 20 = 0,5. eGFR virš 60 yra (85 − 90) / −15 = 0,3333. Rūkymas yra 1.

Padauginus iš 10 metų bendrosios širdies ir kraujagyslių ligos koeficientų moterims, gaunami šie indėliai, puslapio pateikiami trijų skaitmenų po kablelio tikslumu:

Pridėjus nesuapvalintus indėlius prie laisvojo nario −3,307728, gaunama x = −2,7948. Tuomet rizika = 1 / (1 + e^2,7948) = 5,76 %, o puslapyje ji pateikiama kaip 5,8 %. Pagal tą patį profilį ASCVD rizika per 10 metų yra 3,6 %, širdies nepakankamumo rizika per 10 metų – 2,0 %, o per 30 metų atitinkamai 29,2 %, 17,9 % ir 13,5 %.

Išspręstas pavyzdys: sujungtų kohortų lygtys

2013 m. visos darbo grupės ataskaitos lentelėje 4 pateikiamas vienas profilis: 55 metų amžius, bendrasis cholesterolis 213 mg/dL, DTL 50 mg/dL, negydomas sistolinis kraujospūdis 120 mmHg, nerūko, diabetu neserga. Baltaodės moters atveju skaičiuoklė pateikia svertinę sumą −29,6767. Grupės vidurkis yra −29,18, o pradinė išgyvenamumo tikimybė – 0,9665, todėl:

exp(−29,6767 − (−29,18)) = 0,6086, o 1 − 0,9665^0,6086 = 0,02052, arba 2,1 %.

Tai sutampa su lentelėje 4 pateikta reikšme 2,1 %. Pagal tą patį profilį afroamerikietės rizika yra 3,0 %, o afroamerikiečio – 6,1 %; abi reikšmės sutampa su lentele. Baltajam vyrui lentelėje pateikta 5,3 %, o skaičiuoklė pateikia 5,4 %. Skirtumą lemia pačios lentelės aritmetika: prieš sudedant joje kiekviena koeficiento ir reikšmės sandauga suapvalinama iki dviejų skaitmenų po kablelio, o į išgyvenamumo skaičiavimą įvedus suapvalintą sumą 60,69 atkuriama reikšmė 5,3 %.

Rizikos intervalai

Sujungtų kohortos lygčių rezultatas priskiriamas mažai rizikai, kai jis yra mažesnis už 5 %, ribinei rizikai – nuo 5 % iki mažiau nei 7,5 %, vidutinei rizikai – nuo 7,5 % iki mažiau nei 20 %, o didelei rizikai – kai siekia 20 % ar daugiau. Šie keturi intervalai nenurodyti 2013 ataskaitoje, kurioje pateiktos lygtys; joje tokia lentelė neskelbiama. Tai kategorijos iš Grundy SM, Stone NJ, Bailey AL ir kt., „2018 AHA/ACC/Multisociety Guideline on the Management of Blood Cholesterol“, Circulation 2019;139(25):e1082-e1143, pakartotos Arnett DK, Blumenthal RS, Albert MA ir kt., „2019 ACC/AHA Guideline on the Primary Prevention of Cardiovascular Disease“, Circulation 2019;140(11):e596-e646. Šiose gairėse grupės naudojamos svarstant gydymą. Šiame puslapyje naudojami tik rizikos kategorijų pavadinimai ir nurodoma, į kurią grupę patenka skaičius. Jis nenustato jokio savo slenksčio. PREVENT rezultatai pateikiami be grupių.

Prieš priskiriant rezultatą grupei, jis suapvalinamas iki vieno skaitmens po kablelio, todėl rodoma grupė niekada negali nesutapti su šalia pateiktu skaičiumi.

Cholesterolio vienetai

Abu modeliai išreikšti mg/dL, todėl mmol/L įvesta reikšmė kelyje į modelį vieną kartą dauginama iš 38,67. Tai suapvalintas klinikinis koeficientas iš NCBI vienetų perskaičiavimo lentelės (Bookshelf NBK83,505); tikslus molinis dydis yra 38,665, ir nė viename modelio straipsnyje jis nepateiktas. Tada PREVENT lygtys viduje taiko savo paskelbtą koeficientą 0,02586 mmol/L vienam mg/dL, nes būtent su tokiu skaičiumi modelis buvo pritaikytas. Tai nėra tikslus atvirkštinis dydis, o perskaičiavus pirmyn ir atgal gaunama maždaug šešių milijonųjų dalių paklaida, gerokai mažesnė už vieną skaitmenį po kablelio, kuriuo pateikiami rezultatai.

Ką modeliai apima ir ko neapima

Įrankis apskaičiuoja rezultatą ir tuo baigia darbą. Jis nenustato gydymo slenksčio, nerekomenduoja statino ar vaistų nuo kraujospūdžio, nenurodo dozių ir nenustato jokios diagnozės. Rizikos įvertis yra populiacijos vidurkis žmonėms, kurių rodikliai panašūs. Tai nėra vieno žmogaus prognozė ir ne diagnozė.

PREVENT pritaikytas nuo 30 iki 79 metų amžiaus žmonėms. Jo 30 metų rodikliai taikomi tik nuo 30 iki 59 metų, nes 30 metų laikotarpis turi baigtis paties modelio amžiaus ribose. Sujungtos kohortos lygtys pritaikytos nuo 40 iki 79 metų amžiaus žmonėms ir neturi 30 metų versijos. Abu modeliai skirti žmonėms, kurie dar neserga širdies ir kraujagyslių liga. Nė vienas neapima nėštumo, paveldėto labai didelio cholesterolio kiekio ar žmonių, kurie jau gydomi dėl esamos širdies ligos.

Įvesties duomenys tikrinami kode, ne vien formoje: bendrasis cholesterolis nuo 130 iki 320 mg/dL, DTL nuo 20 iki 100 mg/dL, sistolinis kraujospūdis nuo 90 iki 200 mmHg, o PREVENT atveju kūno masės indeksas nuo 18,5 iki mažiau nei 40 ir eGFR nuo 15 iki 150. Už šių ribų esanti reikšmė atmetama, o ne įvertinama. Tiksliai 40 lygus kūno masės indeksas atmetamas, kaip ir etaloninėse realizacijose, kurių paskelbtas įvesties intervalas baigiasi ties 39,9.

Koeficientai puslapyje yra fiksuoti ir jų redaguoti negalima. Jų datos nurodo naudojamas versijas: PREVENT – 2024 Circulation straipsnio modelis, kurį Amerikos širdies asociacija išleido 2023, sujungtos kohortos lygtys – iš 2013 gairių, o rizikos grupės – iš 2018 cholesterolio gairių. Vartotojas gali pasirinkti, kuris modelis vykdomas, lytį ir rasės grupę, kai modelis ją naudoja, taip pat cholesterolio vienetą.

Dažnai užduodami klausimai

Kuo skiriasi PREVENT ir ASCVD rizikos balas? ASCVD rizikos balas paprastai reiškia 2013 sujungtos kohortos lygtis. PREVENT yra naujesnis, taikomas nuo 30 iki 79 metų, o ne nuo 40 iki 79 metų, nenaudoja rasės duomenų, papildomai vertina inkstų funkciją ir kūno masės indeksą, taip pat prognozuoja širdies nepakankamumą ir riziką per 30 metų.

Kodėl pagal du modelius tam pačiam žmogui gaunami skirtingi skaičiai? Modeliai pritaikyti skirtingoms populiacijoms ir prognozuoja skirtingus rezultatus. Kohortoje, naudotoje PREVENT modeliui validuoti, Jungtinių kohortų lygtys numatė maždaug dvigubai daugiau įvykių, nei jų iš tikrųjų įvyko, todėl jų pateikiami skaičiai paprastai būna didesni.

Kodėl PREVENT neklausia apie rasę? Jo autoriai pašalino rasę iš įvesties ir vietoj jos įtraukė inkstų funkciją. 2013 lygtys paskelbtos kaip keturi modeliai, suskirstyti pagal lytį ir rasę, todėl šiame puslapyje rasės grupės prašoma tik pasirinkus šias lygtis.

Kodėl vyresniam suaugusiajam nepateikiamas rezultatas per 30 metų? PREVENT taiko 30 metų lygtis tik nuo 30 iki 59 metų. Vyresniame amžiuje laikotarpis peržengtų amžiaus intervalą, kuriam modelis buvo pritaikytas, todėl puslapis nieko nerodo, užuot pateikęs nepagrįstą skaičių.

Ką reiškia išskaidymo lentelė? Kiekviena eilutė rodo to veiksnio indėlį į vidinį modelio balą, įskaitant jo sąveiką su amžiumi. Teigiami skaičiai didina apskaičiuotą riziką, o neigiami ją mažina. Eilutės nėra procentinės dalys.

Ar tai gali pakeisti sveikatos patikrą? Ne. Įrankis pagal jau turimus žmogaus skaičius atkuria dvi paskelbtas lygtis. Rezultatą interpretuoti ir sprendimus dėl jo priimti gali tik sveikatos priežiūros specialistas.

Šaltiniai

1. Khan SS, Coresh J, Pencina MJ ir kt. „Amerikos širdies asociacijos PREVENT lygčių kūrimas ir validavimas“. Circulation. 2024;149(6):430-449. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.123.067626.
2. Goff DC Jr, Lloyd-Jones DM, Bennett G ir kt. „2013 ACC/AHA Guideline on the Assessment of Cardiovascular Risk.“ Circulation. 2014;129(25 Suppl 2):S49-S73.
3. Grundy SM, Stone NJ, Bailey AL ir kt. „2018 AHA/ACC/Multisociety Guideline on the Management of Blood Cholesterol.“ Circulation. 2019;139(25):e1082-e1143.
4. Arnett DK, Blumenthal RS, Albert MA ir kt. „2019 ACC/AHA Guideline on the Primary Prevention of Cardiovascular Disease.“ Circulation. 2019;140(11):e596-e646.
5. "Units Conversion Table." NCBI Bookshelf NBK83,505, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK83505/.