Kalkulačka kardiovaskulárneho rizika: ASCVD a PREVENT

Kalkulačka kardiovaskulárneho rizika ASCVD a PREVENT

Kalkulačka rizika ASCVD odhaduje pravdepodobnosť, že človek, ktorý dosiaľ nemal srdcové ochorenie, utrpí v priebehu stanoveného počtu rokov kardiovaskulárnu príhodu, napríklad infarkt alebo cievnu mozgovú príhodu. Táto stránka používa dva publikované modely zo Spojených štátov: rovnice PREVENT od American Heart Association a staršie rovnice združených kohort, ktoré väčšina ľudí pozná ako skóre rizika ASCVD. Uvádza percentuálnu hodnotu a ukazuje, ako jednotlivé rizikové faktory túto hodnotu ovplyvnili. Neposkytuje lekárske rady.

Čo kalkulačka robí

Stránka vyžaduje vek, pohlavie, celkový cholesterol a HDL cholesterol, systolický krvný tlak, informáciu, či sa tento tlak lieči, fajčenie a diabetes. PREVENT vyžaduje aj index telesnej hmotnosti a eGFR, teda ukazovateľ funkcie obličiek z krvného testu, a informáciu, či človek užíva statín. Rovnice združených kohort namiesto toho vyžadujú rasovú skupinu, pretože boli publikované ako štyri samostatné modely rozdelené podľa pohlavia a rasy. PREVENT rasu ako vstup nevyžaduje.

PREVENT vracia šesť čísel: 10-ročné riziko celkového kardiovaskulárneho ochorenia, ASCVD a srdcového zlyhania a rovnaké tri riziká za 30 rokov. Rovnice združených kohort vracajú jedno číslo, 10-ročné riziko prvej závažnej príhody ASCVD, teda nefatálneho infarktu, úmrtia na koronárnu chorobu srdca alebo fatálnej či nefatálnej cievnej mozgovej príhody.

Ako PREVENT vypočítava riziko

PREVENT je logistický model. Sčítava vážené rizikové faktory a potom tento súčet prevádza na pravdepodobnosť:

$R = \frac{1}{1 + e^{-x}}$

kde R je odhadované riziko, x skóre osoby a e základ prirodzeného logaritmu.

Skóre x tvorí konštantný člen a jeden vážený člen za každý rizikový faktor. Každý vstup sa najprv centrovaním upraví, teda vyjadrí ako odchýlka od referenčnej hodnoty. Človek, ktorý má všetky hodnoty na referenčných bodoch, tak dostane skóre nula a zostane iba konštantný člen. Vek sa centruje na 55 rokov a počíta sa na každých 10 rokov. Non-HDL cholesterol, čo je celkový cholesterol mínus HDL, sa centruje na 3,5 mmol/l. HDL sa centruje na 1,3 mmol/l a počíta sa na 0,3 mmol/l.

Tri vstupy sa rozdeľujú v bode zlomu, takže na každej jeho strane majú inú váhu: krvný tlak pri 110 mmHg, index telesnej hmotnosti pri 30 kg/m² a eGFR pri 60 mL/min/1,73 m². Členy eGFR počítajú jednotky nižšie, takže horšia funkcia obličiek zvyšuje skóre. Väčšina faktorov má aj interakciu s vekom a 30-ročné rovnice obsahujú aj člen s druhou mocninou veku. Koeficienty pochádzajú z práce Khan SS, Coresh J, Pencina MJ et al., „Development and Validation of the American Heart Association's PREVENT Equations“, Circulation 2024;149(6):430-449, doplnková tabuľka S12.

Ako rovnice združených kohort vypočítavajú riziko

Rovnice združených kohort sú Coxovým modelom prežívania:

$R = 1 - S(10)^{\exp(u - m)}$

kde R je odhadované riziko, S(10) základné 10-ročné prežívanie skupiny, u vážený súčet hodnôt osoby a m publikovaný priemerný súčet pre jej skupinu. Vek, cholesterol a krvný tlak vstupujú ako prirodzené logaritmy a v niekoľkých členoch sa ln(vek) násobí ďalším logaritmom. Liečený a neliečený krvný tlak používajú odlišné riadky koeficientov; uplatňuje sa presne jeden z nich. Štyri súbory koeficientov pochádzajú z práce Goff DC Jr, Lloyd-Jones DM, Bennett G et al., „2013 ACC/AHA Guideline on the Assessment of Cardiovascular Risk“, Circulation 2014;129(25 Suppl 2):S49-S73, tabuľka 4 v úplnej správe pracovnej skupiny.

Príklad výpočtu: PREVENT

Žena vo veku 50 rokov, celkový cholesterol 200 mg/dL, HDL 45 mg/dL, neliečený systolický tlak 140 mmHg, súčasná fajčiarka, bez diabetu, index telesnej hmotnosti 28, eGFR 85, bez statínu.

Centrované hodnoty: vek (50 − 55) / 10 = −0,5. Non-HDL je 155 mg/dL, čo je 4,0083 mmol/l, takže 4,0083 − 3,5 = 0,5083. HDL je 1,1637 mmol/l, takže (1,1637 − 1,3) / 0,3 = −0,4543. Tlak nad bodom zlomu je (140 − 130) / 20 = 0,5. eGFR nad hodnotou 60 je (85 − 90) / −15 = 0,3333. Fajčenie má hodnotu 1.

Po vynásobení koeficientmi pre 10-ročné celkové kardiovaskulárne ochorenie u žien vzniknú tieto príspevky, zobrazené na tri desatinné miesta rovnako ako na stránke:

Po pripočítaní nezaokrúhlených príspevkov ku konštantnému členu −3,307728 je x = −2,7948. Potom riziko = 1 / (1 + e^2,7948) = 5,76 %, čo stránka uvádza ako 5,8 %. Pri rovnakom profile je 3,6 % 10-ročné riziko ASCVD, 2,0 % 10-ročné riziko srdcového zlyhania a za 30 rokov 29,2 %, 17,9 % a 13,5 %.

Príklad výpočtu: rovnice združených kohort

Tabuľka 4 úplnej správy pracovnej skupiny z 2013 uvádza jeden profil: vek 55 rokov, celkový cholesterol 213 mg/dL, HDL 50 mg/dL, neliečený systolický tlak 120 mmHg, nefajčiar, bez diabetu. U bielej ženy kalkulačka vypočíta vážený súčet −29,6767. Priemer skupiny dosahuje −29,18 a východiskové prežívanie je 0,9665, takže:

exp(−29,6767 − (−29,18)) = 0,6086 a 1 − 0,9665^0,6086 = 0,02052, teda 2,1 %.

To zodpovedá hodnote 2,1 % uvedenej v tabuľke 4. Pri rovnakom profile je výsledok 3,0 % pre Afroameričanku a 6,1 % pre Afroameričana, čo v oboch prípadoch zodpovedá tabuľke. Pre belocha tabuľka uvádza 5,3 % a kalkulačka dáva 5,4 %. Rozdiel je dôsledkom vlastného aritmetického výpočtu tabuľky: každý súčin koeficientu a hodnoty zaokrúhľuje na dve desatinné miesta pred sčítaním a dosadenie jej zaokrúhleného súčtu 60,69 späť do kroku výpočtu prežívania reprodukuje výsledok 5,3 %.

Pásma rizika

Výsledok rovníc združených kohort je označený ako nízke riziko pod hranicou 5 %, hraničné riziko od 5 % do menej ako 7,5 %, stredné riziko od 7,5 % do menej ako 20 % a vysoké riziko pri 20 % alebo viac. Tieto štyri pásma nie sú v správe z 2013, z ktorej rovnice pochádzajú; tá žiadnu takúto tabuľku nepublikuje. Ide o kategórie z práce Grundy SM, Stone NJ, Bailey AL et al., „2018 AHA/ACC/Multisociety Guideline on the Management of Blood Cholesterol“, Circulation 2019;139(25):e1082-e1143, zopakované v práci Arnett DK, Blumenthal RS, Albert MA et al., „2019 ACC/AHA Guideline on the Primary Prevention of Cardiovascular Disease“, Circulation 2019;140(11):e596-e646. Tieto usmernenia používajú pásma pri rozhodovaní o liečbe. Táto stránka používa iba označenia a uvádza, do ktorého pásma číslo patrí. Nestanovuje vlastnú hranicu. Výsledky PREVENT sa zobrazujú bez pásiem.

Výsledok sa pred zaradením do pásma zaokrúhľuje na jedno desatinné miesto, takže zobrazené pásmo nemôže byť v rozpore s číslom uvedeným vedľa neho.

Jednotky cholesterolu

Oba modely sú zapísané v mg/dL, takže hodnota zadaná v mmol/l sa pri vstupe raz vynásobí hodnotou 38,67. Tento faktor je zaokrúhlená klinická hodnota z tabuľky prevodu jednotiek NCBI (Bookshelf NBK83,505); presná molárna hodnota je 38,665 a žiadna z prác o modeloch ju neuvádza. Rovnice PREVENT potom interne používajú vlastný publikovaný faktor 0,02586 mmol/l na mg/dL, pretože s týmto číslom bol model vytvorený. Nejde o presnú recipročnú hodnotu a pri spätnom prevode vzniká približne šesť dielov na milión, čo je oveľa menej než jedno desatinné miesto, na ktoré sa čokoľvek uvádza.

Čo modely zahŕňajú a čo nie

Nástroj vypočíta výsledok a tým končí. Nestanovuje hranicu liečby, neodporúča statín ani lieky na krvný tlak, neurčuje dávky a nič nediagnostikuje. Odhad rizika je populačný priemer pre ľudí s podobnými meraniami. Nie je to predpoveď pre jedného človeka ani diagnóza.

PREVENT bol vytvorený pre vek od 30 do 79 rokov. Jeho 30-ročné hodnoty existujú iba pre vek od 30 do 59 rokov, pretože 30-ročný časový horizont sa musí skončiť v rámci vekového rozsahu samotného modelu. Rovnice združených kohort boli vytvorené pre vek od 40 do 79 rokov a nemajú 30-ročnú verziu. Oba modely sú určené pre ľudí, ktorí dosiaľ nemali kardiovaskulárne ochorenie. Ani jeden nezohľadňuje tehotenstvo, dedičný veľmi vysoký cholesterol ani ľudí, ktorí sa už liečia na existujúce srdcové ochorenie.

Vstupy sa kontrolujú v kóde, nielen vo formulári: celkový cholesterol od 130 do 320 mg/dL, HDL od 20 do 100 mg/dL, systolický tlak od 90 do 200 mmHg a pri PREVENT index telesnej hmotnosti od 18,5 do menej ako 40 a eGFR od 15 do 150. Hodnota mimo týchto rozsahov sa odmietne, nie odhadne. Index telesnej hmotnosti presne 40 sa odmietne, čo zodpovedá referenčným implementáciám, ktorých publikovaný rozsah vstupov končí na 39,9.

Koeficienty sú na stránke pevne určené a nemožno ich upravovať. Uvedené dátumy označujú používané verzie: PREVENT z práce v časopise Circulation z 2024 pre model, ktorý American Heart Association vydala v 2023, rovnice združených kohort z usmernenia z 2013 a pásma rizika z usmernenia o cholesterole z 2018. Používateľ môže ovplyvniť, ktorý model sa spustí, pohlavie a rasovú skupinu tam, kde ich model používa, a jednotku cholesterolu.

Najčastejšie otázky

Aký je rozdiel medzi PREVENT a skóre rizika ASCVD? Skóre rizika ASCVD zvyčajne označuje rovnice združených kohort z 2013. PREVENT je novší, pokrýva vek od 30 do 79 rokov namiesto veku od 40 do 79 rokov, nepoužíva vstup týkajúci sa rasy, zahŕňa funkciu obličiek a index telesnej hmotnosti a predpovedá aj srdcové zlyhanie a 30-ročné riziko.

Prečo tieto dva modely dávajú tej istej osobe odlišné čísla? Boli vytvorené na základe odlišných populácií a predpovedajú odlišné výsledky. V kohorte použitej na overenie modelu PREVENT rovnice združených kohort predpovedali približne dvojnásobný počet príhod oproti skutočne zaznamenanému počtu, takže ich výsledky bývajú vyššie.

Prečo sa PREVENT nepýta na rasu? Jeho autori rasu odstránili zo vstupov a namiesto nej pridali funkciu obličiek. Rovnice z 2013 boli publikované ako štyri modely rozdelené podľa pohlavia a rasy, takže táto stránka vyžaduje rasovú skupinu iba pri výbere týchto rovníc.

Prečo nie je k dispozícii 30-ročný výsledok u staršieho dospelého? PREVENT publikuje 30-ročné rovnice iba pre vek od 30 do 59 rokov. Vo vyššom veku by časový horizont presiahol rozsah, v ktorom bol model vytvorený, takže stránka nezobrazí nič namiesto nepodloženého čísla.

Čo znamená tabuľka rozkladu? Každý riadok predstavuje príspevok daného faktora k internému skóre modelu vrátane jeho interakcie s vekom. Kladné čísla zvyšujú odhadované riziko a záporné čísla ho znižujú. Riadky nie sú percentá.

Môže toto nahradiť preventívnu prehliadku? Nie. Nástroj reprodukuje dve publikované rovnice z hodnôt, ktoré už človek má. Interpretácia výsledku a rozhodovanie na jeho základe patria lekárovi.

Referencie

1. Khan SS, Coresh J, Pencina MJ a i. „Vývoj a validácia rovníc PREVENT Americkej kardiologickej asociácie.“ Circulation. 2024;149(6):430-449. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.123.067626.
2. Goff DC Jr, Lloyd-Jones DM, Bennett G et al. „2013 ACC/AHA Guideline on the Assessment of Cardiovascular Risk.“ Circulation. 2014;129(25 Suppl 2):S49-S73.
3. Grundy SM, Stone NJ, Bailey AL et al. „2018 AHA/ACC/Multisociety Guideline on the Management of Blood Cholesterol.“ Circulation. 2019;139(25):e1082-e1143.
4. Arnett DK, Blumenthal RS, Albert MA et al. „2019 ACC/AHA Guideline on the Primary Prevention of Cardiovascular Disease.“ Circulation. 2019;140(11):e596-e646.
5. "Units Conversion Table." NCBI Bookshelf NBK83,505, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK83505/.