מחשבון eGFR ופינוי קריאטינין (CKD-EPI 2021)

מחשבון eGFR ופינוי קריאטינין

קצב הסינון הגלומרולרי המשוער (eGFR) הוא מספר המתאר באיזו מהירות הכליות מסננות את הדם. מחשבון זה מעריך אותו לפי מין, גיל וקריאטינין בסרום באמצעות משוואת CKD-EPI 2021, וכן מעריך את פינוי הקריאטינין לפי משוואת Cockcroft-Gault כאשר מוזן משקל גוף.

קריאטינין הוא תוצר פסולת שמיוצר בשרירים. כליות בריאות מסלקות אותו, ולכן הכמות שנותרת בדם עולה כאשר הסינון מואט. שתי המשוואות ממירות את רמת הקריאטינין בדם לאומדן של קצב הסינון.

מה המחשבון מציג

הקלטים מפיקים ארבע תוצאות.

גיל מתקבל מ־18 עד 120 שנים. אפשר להזין קריאטינין בסרום ב־mg/dL או ב־µmol/L. אפשר להזין משקל גוף בקילוגרמים או בליברות, והוא אופציונלי, משום שרק משוואת Cockcroft-Gault משתמשת בו.

נוסחת CKD-EPI 2021

המחשבון משתמש במשוואת הקריאטינין נטולת-הגזע 2021, מטעם שיתוף הפעולה לאפידמיולוגיה של מחלת כליות כרונית:

$G = 142 \times \min\left(\tfrac{S}{\kappa},\, 1\right)^{\alpha} \times \max\left(\tfrac{S}{\kappa},\, 1\right)^{−1.200} \times 0.9938^{A} \times 1.012$

כאשר:

• S הוא קריאטינין בסרום ב־mg/dL.
• κ (קאפה) הוא 0.7 אצל נשים ו־0.9 אצל גברים.
• α (אלפא) הוא −0.241 אצל נשים ו־−0.302 אצל גברים.
• A הוא הגיל בשנים.
• הגורם האחרון חל על נשים בלבד ואינו נכלל אצל גברים.
• G הוא התוצאה, במ"ל/דקה לכל 1.73 m² של שטח פני הגוף.

שני איברי החזקה מחלקים את המשוואה בנקודה $\kappa$. כאשר הקריאטינין קטן או שווה ל־$\kappa$, משתמשים בחזקה $\alpha$ והאיבר השני הוא 1. כאשר הקריאטינין גדול מ־$\kappa$, האיבר הראשון הוא 1 ומשתמשים בחזקה $−1.200$. הגורם $0.9938^{A}$ מפחית את ההערכה בכ־0.62% עבור כל שנת גיל.

מקור: Inker LA, Eneanya ND, Coresh J, et al. משוואות חדשות המבוססות על קריאטינין וציסטטין C לאומדן GFR ללא גזע. כתב העת New England Journal of Medicine. 2021;385(19):1737-1749.

משוואת CKD-EPI הישנה יותר משנת 2009 הכפילה את התוצאה במקדם נוסף עבור מטופלים שחורים. כוח המשימה NKF-ASN המליץ להסיר את המקדם ולעבור למשוואת 2021, ולכן המחשבון אינו שואל על גזע (Delgado C, Baweja M, Crews DC, et al. A Unifying Approach for GFR Estimation. American Journal of Kidney Diseases. 2022;79(2):268–288).

נוסחת Cockcroft-Gault

פינוי קריאטינין הוא נפח פלזמת הדם שמתנקה מקריאטינין בכל דקה. המחשבון מעריך אותו באמצעות משוואת Cockcroft-Gault משנת 1976:

$C = \frac{(140 − A) \times W}{72 \times S} \times 0.85$

כאשר C הוא פינוי קריאטינין במ"ל/דקה, A הוא הגיל בשנים, W הוא משקל הגוף בקילוגרמים, S הוא קריאטינין בסרום ב־mg/dL, והגורם האחרון חל על נשים בלבד.

מקור: Cockcroft DW, Gault MH. חיזוי פינוי קריאטינין מקריאטינין בסרום. נפרון. 1976;16(1):31-41.

המשקל שבו משתמשים הוא משקל הגוף בפועל, כלומר המשקל הכולל של האדם, משום שזהו המשקל ששימש במאמר משנת 1976. משקל גוף אידיאלי ומשקל גוף מתוקנן הם מוסכמות מאוחרות יותר, והם נותנים מספר נמוך יותר אצל אנשים כבדים יותר, ולכן הבחירה משנה את התשובה.

תוצאה זו היא במ"ל/דקה רגילים. היא אינה מותאמת לגודל גוף תקני, ולכן אינה ניתנת להשוואה ישירה לנתון ה־eGFR שמעליה.

קטגוריות GFR לפי KDIGO

המחשבון מסווג את ה־eGFR לפי קטגוריית ה־GFR המוגדרת בהנחיה של KDIGO משנת 2024 למחלת כליות כרונית (כתב העת Kidney International. 2024;105(4S):S117-S314):

הקטגוריה נקבעת מתוך eGFR שלא עוגל, ואילו הנתון המוצג על המסך מעוגל למספר שלם, כפי שמדווחים במעבדות. לכן השניים עשויים להיראות לא תואמים. אצל אישה בת 50 עם קריאטינין של 0.80 mg/dL, ה־eGFR הוא 89.707, והוא מוצג כ־90 אך עדיין נמצא ב־G2. המחשבון מציג הערה קצרה בכל פעם שהעיגול חוצה גבול כזה.

קטגוריה מציינת לאיזה טווח שייך ערך מסוים. אותה הנחיה מגדירה מחלת כליות כרונית כהפרעות במבנה או בתפקוד הכליות שנמשכות יותר משלושה חודשים, ולכן קטגוריה לבדה אינה אבחנה.

דוגמה פתורה

אישה בת 55 עם קריאטינין בסרום של 0.90 mg/dL ומשקל גוף של 70 kg.

CKD-EPI 2021. $\kappa$ הוא 0.7, ולכן $S/\kappa$ = 0.90 / 0.7 = 9/7, כלומר בערך 1.286, שהוא גדול מ־1. לכן איבר ה־$\min$ הוא 1, ורק החזקה $−1.200$ חלה:

• (9/7)^−1.200 = 0.7396506
• 0.9938^55 = 0.7103045
• 142 × 0.7396506 × 0.7103045 × 1.012 = 75.4988

היחס נשמר כשבר 9/7 ולא מעוגל ל־1.286, משום שעיגולו תחילה משנה את הספרה הרביעית בתוצאה.

ה־eGFR מוצג כ־75 mL/דקה/1.73 m², והוא שייך לקטגוריה G2.

Cockcroft-Gault, באמצעות אותו קריאטינין ומשקל של 70 kg:

• (140 − 55) × 70 = 5,950
• 72 × 0.90 = 64.8
• 5,950 / 64.8 = 91.821
• 91.821 × 0.85 (אישה) = 78.0478

הפינוי מוצג כ־78.0 mL/דקה. המרת הקריאטינין מציגה 0.90 × 88.4 = 79.56 µmol/L.

דוגמה שנייה, גבר בן 60 עם קריאטינין של 1.00 mg/dL ומשקל של 80 kg: $S/\kappa$ = 1.00 / 0.9 = 10/9, ‏(10/9)^−1.200 = 0.8812335, ו־0.9938^60 = 0.6885564, ולכן ה־eGFR הוא 142 × 0.8812335 × 0.6885564 = 86.163, מוצג כ־86 ובקטגוריה G2. לפי נוסחת Cockcroft-Gault מתקבל (140 − 60) × 80 / (72 × 1.00) = 6,400 / 72 = 88.889, מוצג כ־88.9 mL/דקה, ללא גורם 0.85.

המרות יחידות

שתי המשוואות מקבלות קריאטינין ב־mg/dL, ולכן ערך ב־µmol/L מומר תחילה:

$S = \frac{U}{88.4}$

כאשר U הוא קריאטינין בסרום ב־µmol/L ו־S הוא אותו ערך ב־mg/dL.

קריאטינין הוא בעל הנוסחה C₄H₇N₃O והמסה המולרית שלו היא 113.12 g/mol. מיליגרם אחד לדציליטר הוא 10 mg/L, ו־10 ÷ 113.12 נותן 0.0884017 mmol/L, שהם 88.4017 µmol/L. טבלאות המרה תקניות של SI מפרסמות זאת כ־88.4, וזהו הערך 88.4 שבו משתמש המחשבון.

המרת ליברות נעשית לפי ההגדרה הבין־לאומית המדויקת של ליברת avoirdupois: ‏1 ליברה = 0.45359237 kg (פרסום מיוחד של NIST, ‏811).

מגבלות

• שתי המשוואות מניחות שרמת הקריאטינין בסרום יציבה. הקריאטינין מפגר אחר שינוי בקצב הסינון, ולכן אף אחד משני המספרים אינו מתאר את תפקוד הכליות במהלך פגיעה כלייתית חריפה או בכל תקופה אחרת שבה הוא משתנה במהירות.
• הקריאטינין נוצר בשרירים, ולכן הערכה המבוססת עליו אינה אמינה בקצוות של גודל הגוף ומסת השריר. מסת שריר גבוהה, תוספי קריאטין וכמויות גדולות של בשר מבושל מורידים את ההערכה. קטיעה, מסת שריר נמוכה, תת־תזונה ומחלת כבד מתקדמת מעלות אותה.
• שיטת CKD-EPI 2021 פותחה ואומתה במבוגרים. המחשבון אינו מחזיר תוצאה עבור גיל מתחת ל־18, במקום לבצע אקסטרפולציה של הערכה לילדים.
• משוואת Cockcroft-Gault פותחה במחקר של 249 גברים. לא היו נשים בקבוצה זו, ולכן גורם 0.85 היה אומדן של המחברים. גם שיטות המדידה של הקריאטינין השתנו מאז 1976 וכיום מתקבלות בהן תוצאות מעט נמוכות יותר, ולכן המשוואה נוטה לתת מספר גבוה מהתוצאות הישנות שעל פיהן הותאמה.
• פינוי הקריאטינין גבוה בערך ב־10% עד 20% מקצב הסינון האמיתי, משום שהכליה מפרישה מעט קריאטינין לשתן נוסף על מה שהיא מסננת. פינוי וסינון הם גדלים שונים.
• אף אחת מהמשוואות לא תוקפה לשימוש בהריון או בילדים.

שאלות נפוצות

מה ההבדל בין eGFR לפינוי קריאטינין? eGFR מעריך את קצב הסינון כשהוא מותאם לשטח פני גוף תקני של 1.73 m², ולכן אפשר להשוות אנשים בגדלים שונים באותו סולם. פינוי קריאטינין אינו מותאם ומתאר את גופו של האדם עצמו, ולכן הוא משתנה עם המשקל. שני המספרים משתמשים במשוואות וביחידות שונות, ולכן לא יהיו זהים.

מדוע המחשבון אינו שואל על גזע? במשוואת CKD-EPI משנת 2021 אין מקדם גזע. בגרסת 2009 היה מקדם כזה, וכוח המשימה NKF-ASN המליץ להסירו ולאמץ את המשוואה שאינה מבוססת על גזע, והיא המשוואה המיושמת כאן.

האם אפשר להזין קריאטינין ב־µmol/L? כן. רוב המעבדות מחוץ לארצות הברית מדווחות ב־µmol/L. המחשבון מחלק ב־88.4 כדי לקבל mg/dL, וכן מציג את הערך שהוזן ביחידה האחרת, כדי שאפשר יהיה לבדוק אותו מול דוח המעבדה.

מדוע משקל הגוף הוא אופציונלי? CKD-EPI 2021 אינה משתמשת במשקל, ולכן eGFR והקטגוריה שלו מופיעים גם בלעדיו. Cockcroft-Gault כן משתמשת במשקל, ולכן השדה נשאר ריק עד שמוזן משקל.

מדוע הכלי דוחה גיל מתחת ל־18? שתי המשוואות נגזרו ממחקרים במבוגרים. שימוש בהן בילד יחיל עקומה שהותאמה לנתוני מבוגרים מחוץ לטווח שלשמו נבנתה, ולכן המחשבון אינו מחזיר תוצאה.

מה המשמעות של שטח פני גוף בגודל 1.73 m²? זהו גודל גוף ייחוס המשמש לתקנון הנתון, הקרוב לשטח פני הגוף הממוצע של מבוגר באוכלוסייה שעל פיה הותאמו המשוואות המוקדמות. ה־eGFR מבוטא לכל 1.73 m², ולא עבור שטח פני הגוף בפועל של האדם.

מקורות

• Inker LA, Eneanya ND, Coresh J, et al. New Creatinine- and Cystatin C-Based Equations to Estimate GFR Without Race. New England Journal of Medicine. 2021;385(19):1737-1749. doi:10.1056/NEJMoa2,102,953
• Cockcroft DW, Gault MH. Prediction of creatinine clearance from serum creatinine. Nephron. 1976;16(1):31-41. doi:10.1159/000180580
• Delgado C, Baweja M, Crews DC, et al. A Unifying Approach for GFR Estimation: Recommendations of the NKF-ASN Task Force on Reassessing the Inclusion of Race in Diagnosing Kidney Disease. American Journal of Kidney Diseases. 2022;79(2):268-288. doi:10.1053/j.ajkd.2021.08.003
• KDIGO 2024 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. Kidney International. 2024;105(4S):S117-S314. doi:10.1016/j.kint.2023.10.018
• Young DS. יישום יחידות SI עבור נתוני מעבדה קליניים. רשומות הרפואה הפנימית. 1987;106(1):114-129.
• המכון הלאומי לתקנים ולטכנולוגיה. פרסום מיוחד 811, מדריך לשימוש במערכת היחידות הבין־לאומית.