Calculadora de risco cardíaco ASCVD e PREVENT

Calculadora de risco cardíaco ASCVD e PREVENT

Uma calculadora de risco ASCVD estima a probabilidade de uma pessoa que ainda não tem doença cardíaca sofrer um evento cardiovascular, como um infarto ou um acidente vascular cerebral, dentro de um número definido de anos. Esta página executa dois modelos publicados nos Estados Unidos: as equações PREVENT da American Heart Association e as antigas Equações de Coorte Agrupada, conhecidas pela maioria das pessoas como escore de risco ASCVD. Ela informa uma porcentagem e mostra como cada fator de risco alterou esse número. Não oferece orientação médica.

O que a calculadora faz

A página solicita idade, sexo, colesterol total e HDL, pressão arterial sistólica, se essa pressão é tratada, tabagismo e diabetes. O PREVENT também solicita índice de massa corporal e eGFR, uma medida da função renal obtida por exame de sangue, e se a pessoa toma uma estatina. As Equações de Coorte Agrupada, por outro lado, solicitam um grupo racial, pois foram publicadas como quatro modelos separados por sexo e raça. O PREVENT não tem entrada para raça.

A calculadora PREVENT fornece seis números: o risco em 10 anos de doença cardiovascular total, de ASCVD e de insuficiência cardíaca, e os mesmos três riscos ao longo de 30 anos. As Equações de Coorte Agrupada retornam um número, o risco em 10 anos de um primeiro evento ASCVD grave, isto é, um infarto não fatal, morte por doença cardíaca coronariana ou um acidente vascular cerebral fatal ou não fatal.

Como o PREVENT calcula o risco

O PREVENT é um modelo logístico. Ele soma fatores de risco ponderados e então transforma o total em uma probabilidade:

$R = \frac{1}{1 + e^{-x}}$

em que R é o risco estimado, x é o escore da pessoa e e é a base do logaritmo natural.

O escore x é um intercepto mais um termo ponderado para cada fator de risco. Cada entrada é primeiro centralizada, o que significa que é medida como uma distância de um ponto de referência; assim, uma pessoa situada em todos os pontos de referência tem escore zero, restando apenas a constante. A idade é centralizada em 55 e contabilizada por 10 anos. O colesterol não HDL, que corresponde ao colesterol total menos o HDL, é centralizado em 3,5 mmol/L. O HDL é centralizado em 1,3 mmol/L e contabilizado por 0,3 mmol/L.

Três entradas são divididas em um ponto de inflexão, de modo que recebem um peso diferente de cada lado: pressão arterial em 110 mmHg, índice de massa corporal em 30 kg/m² e eGFR em 60 mL/min/1,73 m². Os termos de eGFR contabilizam unidades abaixo, portanto uma pior função renal aumenta o escore. A maioria dos fatores também inclui uma interação com a idade, e as equações de 30 anos acrescentam um termo de idade ao quadrado. Os coeficientes vêm de Khan SS, Coresh J, Pencina MJ et al., “Development and Validation of the American Heart Association's PREVENT Equations”, Circulation 2024;149(6):430-449, Tabela suplementar S12.

Como as Equações de Coorte Agrupada calculam o risco

As Equações de Coorte Agrupada são um modelo de sobrevivência de Cox:

$R = 1 - S(10)^{\exp(u - m)}$

em que R é o risco estimado, S(10) é a sobrevivência basal do grupo em 10 anos, u é o total ponderado da pessoa e m é o total médio publicado para seu grupo. Idade, colesterol e pressão arterial entram como logaritmos naturais, e vários termos multiplicam ln(idade) por outro logaritmo. A pressão arterial tratada e não tratada usa linhas de coeficientes diferentes; aplica-se exatamente uma delas. Os quatro conjuntos de coeficientes vêm de Goff DC Jr, Lloyd-Jones DM, Bennett G et al., “2013 ACC/AHA Guideline on the Assessment of Cardiovascular Risk”, Circulation 2014;129(25 Suppl 2):S49-S73, Tabela 4 do Relatório Completo do Grupo de Trabalho.

Exemplo calculado: PREVENT

Mulher de 50 anos, colesterol total de 200 mg/dL, HDL de 45 mg/dL, pressão sistólica não tratada de 140 mmHg, fumante atual, sem diabetes, índice de massa corporal de 28, eGFR de 85, sem estatina.

Valores centralizados: idade (50 − 55) / 10 = −0,5. O colesterol não HDL é 155 mg/dL, que corresponde a 4,0083 mmol/L; portanto, 4,0083 − 3,5 = 0,5083. O HDL é 1,1637 mmol/L; portanto, (1,1637 − 1,3) / 0,3 = −0,4543. A pressão acima do ponto de inflexão é (140 − 130) / 20 = 0,5. O eGFR acima de 60 é (85 − 90) / −15 = 0,3333. Tabagismo é 1.

Multiplicando pelos coeficientes de doença cardiovascular total em 10 anos para mulheres, obtêm-se estas contribuições, mostradas com três casas decimais, como na página:

Somar as contribuições não arredondadas à constante −3,307728 dá x = −2,7948. Então, risco = 1 / (1 + e^2,7948) = 5,76%, que a página informa como 5,8%. O mesmo perfil produz 3,6% para ASCVD em 10 anos, 2,0% para insuficiência cardíaca em 10 anos e 29,2%, 17,9% e 13,5% ao longo de 30 anos.

Exemplo calculado: Equações de Coorte Agrupada

A Tabela 4 do Relatório Completo do Grupo de Trabalho de 2013 publica um perfil: 55 anos, colesterol total de 213 mg/dL, HDL de 50 mg/dL, pressão sistólica não tratada de 120 mmHg, não fumante, sem diabetes. Para uma mulher branca, a calculadora produz uma soma ponderada de −29,6767. A média do grupo é −29,18 e a sobrevivência basal é 0,9665, portanto:

exp(−29,6767 − (−29,18)) = 0,6086, e 1 − 0,9665^0,6086 = 0,02052, ou 2,1%.

Isso corresponde aos 2,1% impressos na Tabela 4. O mesmo perfil produz 3,0% para uma mulher afro-americana e 6,1% para um homem afro-americano, ambos correspondendo à tabela. Para um homem branco, a tabela imprime 5,3% e a calculadora produz 5,4%. A diferença resulta da própria aritmética da tabela: ela arredonda cada produto coeficiente por valor para duas casas decimais antes de somá-los, e inserir novamente na etapa de sobrevivência sua soma arredondada de 60,69 reproduz 5,3%.

Faixas de risco

Um resultado das Equações de Coorte Agrupada é classificado como baixo abaixo de 5%, limítrofe de 5% até menos de 7,5%, intermediário de 7,5% até menos de 20% e alto em 20% ou mais. Essas quatro faixas não estão no relatório de 2013 de onde vêm as equações, que não publica nenhuma tabela desse tipo. Elas são as categorias de Grundy SM, Stone NJ, Bailey AL et al., “2018 AHA/ACC/Multisociety Guideline on the Management of Blood Cholesterol”, Circulation 2019;139(25):e1082-e1143, repetidas em Arnett DK, Blumenthal RS, Albert MA et al., “2019 ACC/AHA Guideline on the Primary Prevention of Cardiovascular Disease”, Circulation 2019;140(11):e596-e646. Essas diretrizes usam as faixas ao avaliar o tratamento. Esta página usa apenas os rótulos e informa em qual faixa o número se encontra. Ela não estabelece nenhum limite próprio. Os resultados do PREVENT são mostrados sem faixas.

O resultado é arredondado para uma casa decimal antes de ser classificado, portanto a faixa exibida nunca pode discordar do número impresso ao lado.

Unidades de colesterol

Ambos os modelos são expressos em mg/dL, portanto um valor inserido em mmol/L é multiplicado por 38,67 uma vez durante a entrada. Esse fator é o valor clínico arredondado da tabela de conversão de unidades do NCBI (Bookshelf NBK83,505); o valor molar exato é 38,665, e nenhum dos artigos dos modelos o publica. As equações PREVENT então aplicam internamente seu próprio fator publicado de 0,02586 mmol/L por mg/dL, porque esse foi o número usado no ajuste do modelo. Ele não é o recíproco exato, e a conversão de ida e volta resulta em um ganho de cerca de seis partes por milhão, muito abaixo da primeira casa decimal, que é a precisão usada para informar qualquer resultado.

O que os modelos abrangem e o que não abrangem

A ferramenta calcula e para por aí. Ela não estabelece limite de tratamento, não recomenda estatina nem medicamento para pressão arterial, não fornece doses e não diagnostica nada. Uma estimativa de risco é uma média populacional para pessoas com medidas semelhantes. Não é uma previsão sobre uma pessoa específica nem um diagnóstico.

O PREVENT foi ajustado para idades de 30 a 79 anos. Seus valores de 30 anos existem apenas para idades de 30 a 59 anos, porque um horizonte de 30 anos precisa terminar dentro da própria faixa etária do modelo. As Equações de Coorte Agrupada foram ajustadas para idades de 40 a 79 anos e não têm versão de 30 anos. Ambos os modelos se destinam a pessoas que ainda não têm doença cardiovascular. Nenhum abrange gravidez, colesterol hereditário muito alto ou pessoas que já estejam em tratamento para uma doença cardíaca existente.

As entradas são verificadas no código, não apenas pelo formulário: colesterol total de 130 a 320 mg/dL, HDL de 20 a 100 mg/dL, pressão sistólica de 90 a 200 mmHg e, para o PREVENT, índice de massa corporal de 18,5 a menos de 40 e eGFR de 15 a 150. Um valor fora dessas faixas é recusado, em vez de ser estimado. Um índice de massa corporal exatamente igual a 40 é recusado, em conformidade com as implementações de referência, cuja faixa de entrada publicada termina em 39,9.

Os coeficientes são fixos na página e não podem ser editados. Suas datas são as versões em uso: PREVENT do artigo de 2024 da Circulation para o modelo lançado pela American Heart Association em 2023, as Equações de Coorte Agrupada da diretriz de 2013 e as faixas de risco da diretriz de colesterol de 2018. O que o usuário controla é qual modelo será executado, o sexo e o grupo racial quando o modelo tiver essa opção, e a unidade de colesterol.

Perguntas frequentes

Qual é a diferença entre o PREVENT e o escore de risco ASCVD? O escore de risco ASCVD geralmente significa as Equações de Coorte Agrupada de 2013. O PREVENT é mais recente, abrange idades de 30 a 79 anos, em vez de 40 a 79, não usa entrada de raça, acrescenta função renal e índice de massa corporal e também prevê insuficiência cardíaca e risco em 30 anos.

Por que os dois modelos dão números diferentes para a mesma pessoa? Eles foram ajustados com populações diferentes e preveem resultados diferentes. Na coorte usada para validar o PREVENT, as Equações de Coorte Agrupada previram cerca de duas vezes o número de eventos que realmente ocorreram, portanto geralmente apresentam valores mais altos.

Por que o PREVENT não pergunta sobre raça? Seus autores retiraram a raça como entrada e acrescentaram a função renal. As equações de 2013 foram publicadas como quatro modelos separados por sexo e raça, portanto esta página solicita um grupo racial somente quando essas equações são selecionadas.

Por que não há resultado de 30 anos para um adulto mais velho? O PREVENT publica equações de 30 anos apenas para idades de 30 a 59 anos. Acima dessa idade, o horizonte ultrapassaria a faixa na qual o modelo foi ajustado, portanto a página não mostra nada, em vez de apresentar um número sem suporte.

O que significa a tabela de detalhamento? Cada linha representa a contribuição desse fator para o escore interno do modelo, com sua interação com a idade incorporada. Números positivos aumentam o risco estimado, e números negativos o reduzem. As linhas não são porcentagens.

Isso pode substituir uma consulta médica? Não. A ferramenta reproduz duas equações publicadas a partir de números que a pessoa já possui. A interpretação do resultado e qualquer decisão a respeito cabem a um profissional de saúde.

Referências

1. Khan SS, Coresh J, Pencina MJ et al. “Desenvolvimento e validação das equações PREVENT da American Heart Association.” Circulation. 2024;149(6):430-449. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.123.067626.
2. Goff DC Jr, Lloyd-Jones DM, Bennett G et al. “2013 ACC/AHA Guideline on the Assessment of Cardiovascular Risk.” Circulation. 2014;129(25 Suppl 2):S49-S73.
3. Grundy SM, Stone NJ, Bailey AL et al. “2018 AHA/ACC/Multisociety Guideline on the Management of Blood Cholesterol.” Circulation. 2019;139(25):e1082-e1143.
4. Arnett DK, Blumenthal RS, Albert MA et al. “2019 ACC/AHA Guideline on the Primary Prevention of Cardiovascular Disease.” Circulation. 2019;140(11):e596-e646.
5. "Units Conversion Table." NCBI Bookshelf NBK83,505, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK83505/.