Calculator de risc cardiac ASCVD: PREVENT și cohorta grupată

Calculator de risc cardiac ASCVD și PREVENT

Un calculator de risc ASCVD estimează probabilitatea ca o persoană care nu are deja o boală cardiacă să aibă un eveniment cardiovascular, precum un infarct miocardic sau un accident vascular cerebral, într-un număr stabilit de ani. Această pagină folosește două modele publicate în Statele Unite: ecuațiile PREVENT ale American Heart Association și ecuațiile mai vechi Pooled Cohort Equations, cunoscute de majoritatea oamenilor drept scorul de risc ASCVD. Raportează un procent și arată modul în care fiecare factor de risc a modificat acel număr. Nu oferă recomandări medicale.

Ce face calculatorul

Pagina solicită vârsta, sexul, colesterolul total și colesterolul HDL, tensiunea arterială sistolică, dacă tensiunea este tratată, fumatul și diabetul. PREVENT solicită și indicele de masă corporală și eGFR, o măsură a funcției renale obținută printr-un test de sânge, precum și dacă persoana ia o statină. Ecuațiile cohortelor grupate solicită în schimb o categorie rasială, deoarece au fost publicate ca patru modele separate, împărțite după sex și rasă. PREVENT nu include rasa ca variabilă.

PREVENT returnează șase numere: riscul pe 10 ani de boală cardiovasculară totală, de ASCVD și de insuficiență cardiacă, precum și aceleași trei riscuri pe 30 de ani. Ecuațiile cohortelor grupate returnează un singur număr, riscul de apariție, în 10 ani, a unui prim eveniment ASCVD major, adică un infarct miocardic non-letal, deces din cauza unei boli coronariene sau un accident vascular cerebral letal ori non-letal.

Cum calculează PREVENT riscul

PREVENT este un model logistic. Adună factorii de risc ponderați, apoi comprimă totalul într-o probabilitate:

$R = \frac{1}{1 + e^{-x}}$

unde R este riscul estimat, x scorul persoanei, iar e baza logaritmului natural.

Scorul x este un termen liber plus câte un termen ponderat pentru fiecare factor de risc. Fiecare variabilă de intrare este mai întâi centrată, ceea ce înseamnă că este măsurată ca distanță față de un punct de referință; astfel, o persoană aflată la toate punctele de referință are scorul zero și rămâne doar constanta. Vârsta este centrată la 55 de ani și calculată pentru fiecare 10 ani. Colesterolul non-HDL, adică colesterolul total minus HDL, este centrat la 3,5 mmol/L. HDL este centrat la 1,3 mmol/L și calculat pentru fiecare 0,3 mmol/L.

Trei variabile sunt segmentate în jurul unui punct de tranziție, astfel încât au o pondere diferită de fiecare parte a acestuia: tensiunea arterială la 110 mmHg, indicele de masă corporală la 30 kg/m² și eGFR la 60 mL/min/1,73 m². Termenii eGFR numără unități mai mici, astfel încât o funcție renală mai slabă crește scorul. Majoritatea factorilor includ și o interacțiune cu vârsta, iar ecuațiile pe 30 de ani adaugă un termen pentru pătratul vârstei. Coeficienții provin din Khan SS, Coresh J, Pencina MJ și colab., „Development and Validation of the American Heart Association's PREVENT Equations”, Circulation 2024;149(6):430-449, Tabelul suplimentar S12.

Cum calculează ecuațiile cohortelor grupate riscul

Ecuațiile cohortelor grupate sunt un model Cox de supraviețuire:

$R = 1 - S(10)^{\exp(u - m)}$

unde R este riscul estimat, S(10) supraviețuirea de bază pe 10 ani a grupului, u totalul ponderat al persoanei, iar m totalul mediu publicat pentru grupul acesteia. Vârsta, colesterolul și tensiunea arterială intră sub forma logaritmilor naturali, iar mai mulți termeni înmulțesc ln(vârsta) cu un alt logaritm. Tensiunea arterială tratată și netratată utilizează rânduri diferite de coeficienți; se aplică exact unul. Cele patru seturi de coeficienți provin din Goff DC Jr, Lloyd-Jones DM, Bennett G și colab., „2013 ACC/AHA Guideline on the Assessment of Cardiovascular Risk”, Circulation 2014;129(25 Supl. 2):S49-S73, Tabelul 4 din raportul complet al grupului de lucru.

Exemplu practic: PREVENT

O femeie în vârstă de 50 de ani, colesterol total 200 mg/dL, HDL 45 mg/dL, tensiune sistolică netratată de 140 mmHg, fumătoare în prezent, fără diabet, indice de masă corporală 28, eGFR 85, fără statină.

Valorile centrate: vârsta (50 − 55) / 10 = −0,5. Colesterolul non-HDL este 155 mg/dL, adică 4,0083 mmol/L, deci 4,0083 − 3,5 = 0,5083. HDL este 1,1637 mmol/L, deci (1,1637 − 1,3) / 0,3 = −0,4543. Presiunea peste pragul de referință este (140 − 130) / 20 = 0,5. eGFR peste 60 este (85 − 90) / −15 = 0,3333. Fumatul este 1.

Înmulțirea cu coeficienții pentru boala cardiovasculară totală pe 10 ani, la femei, dă următoarele contribuții, afișate cu trei zecimale, așa cum apar pe pagină:

Adunarea contribuțiilor nerotunjite la constanta −3,307728 dă x = −2,7948. Apoi riscul = 1 / (1 + e^2,7948) = 5,76 %, iar pagina îl raportează ca 5,8 %. Același profil dă 3,6 % pentru ASCVD pe 10 ani, 2,0 % pentru insuficiența cardiacă pe 10 ani și 29,2 %, 17,9 % și 13,5 % pe 30 de ani.

Exemplu practic: ecuațiile cohortelor grupate

Tabelul 4 din Raportul complet al grupului de lucru din 2013 publică un profil: vârsta de 55 de ani, colesterol total 213 mg/dL, HDL 50 mg/dL, tensiune sistolică netratată de 120 mmHg, nefumătoare, fără diabet. Pentru o femeie albă, calculatorul produce o sumă ponderată de −29,6767. Media grupului este −29,18, iar supraviețuirea de bază este 0,9665, deci:

exp(−29,6767 − (−29,18)) = 0,6086, iar 1 − 0,9665^0,6086 = 0,02052, adică 2,1 %.

Aceasta corespunde valorii 2,1 % tipărite în Tabelul 4. Același profil dă 3,0 % pentru o femeie afro-americană și 6,1 % pentru un bărbat afro-american, ambele corespunzând tabelului. Pentru un bărbat alb, tabelul tipărește 5,3 %, iar calculatorul dă 5,4 %. Diferența provine din calculul tabelului: acesta rotunjește la două zecimale fiecare produs coeficient-valoare înainte de a le aduna, iar reintroducerea sumei rotunjite de 60,69 în etapa de supraviețuire reproduce 5,3 %.

Categorii de risc

Un rezultat al ecuațiilor cohortelor grupate este etichetat drept scăzut sub 5 %, limită de la 5 % până sub 7,5 %, intermediar de la 7,5 % până sub 20 % și ridicat la 20 % sau mai mult. Aceste patru categorii nu apar în raportul 2013 din care provin ecuațiile, care nu publică un astfel de tabel. Ele sunt categoriile din Grundy SM, Stone NJ, Bailey AL și colab., „2018 AHA/ACC/Multisociety Guideline on the Management of Blood Cholesterol”, Circulation 2019;139(25):e1082-e1143, reluate în Arnett DK, Blumenthal RS, Albert MA și colab., „2019 ACC/AHA Guideline on the Primary Prevention of Cardiovascular Disease”, Circulation 2019;140(11):e596-e646. Aceste recomandări utilizează categoriile la evaluarea tratamentului. Această pagină folosește doar etichetele și indică în ce categorie se încadrează un număr. Nu stabilește un prag propriu. Rezultatele PREVENT sunt afișate fără categorii.

Rezultatul este rotunjit la o zecimală înainte de clasificare, astfel încât intervalul afișat nu poate fi niciodată în contradicție cu numărul tipărit alături.

Unități pentru colesterol

Ambele modele sunt scrise în mg/dL, astfel încât o valoare introdusă în mmol/L este înmulțită cu 38,67 la introducere. Acest factor este cel clinic rotunjit din tabelul NCBI de conversie a unităților (Bookshelf NBK83,505); valoarea molară exactă este 38,665, iar niciunul dintre articolele despre modele nu menționează această valoare. Ecuațiile PREVENT aplică apoi intern propriul factor publicat de 0,02586 mmol/L per mg/dL, deoarece acesta este numărul cu care a fost ajustat modelul. Nu este reciproca exactă, iar conversia dus-întors adaugă aproximativ șase părți la un milion, mult sub zecimea de unitate la care este raportat orice rezultat.

Ce acoperă modelele și ce nu acoperă

Instrumentul calculează și se oprește aici. Nu stabilește niciun prag de tratament, nu recomandă statine sau medicamente pentru tensiune arterială, nu oferă doze și nu pune diagnostice. O estimare de risc este o medie populațională pentru persoane cu măsurători similare. Nu este o predicție pentru o anumită persoană și nu este un diagnostic.

PREVENT a fost ajustat pentru vârste de la 30 la 79 de ani. Valorile sale pe 30 de ani există doar pentru vârste de la 30 la 59 de ani, deoarece un interval de 30 de ani trebuie să se încheie în propriul interval de vârstă al modelului. Ecuațiile cohortelor grupate au fost ajustate pentru vârste de la 40 la 79 de ani și nu au o versiune pe 30 de ani. Ambele sunt destinate persoanelor care nu au deja o boală cardiovasculară. Niciunul nu acoperă sarcina, colesterolul ereditar foarte ridicat sau persoanele care urmează deja un tratament pentru o afecțiune cardiacă existentă.

Valorile introduse sunt verificate în cod, nu doar de formular: colesterol total de la 130 la 320 mg/dL, HDL de la 20 la 100 mg/dL, tensiune sistolică de la 90 la 200 mmHg, iar pentru PREVENT indice de masă corporală de la 18,5 până sub 40 și eGFR de la 15 la 150. O valoare din afara acestor intervale este respinsă, nu estimată. Un indice de masă corporală exact de 40 este respins, în concordanță cu implementările de referință, al căror interval publicat de valori se oprește la 39,9.

Coeficienții sunt fixați pe pagină și nu pot fi modificați. Datele corespunzătoare sunt versiunile utilizate: PREVENT din articolul din Circulation din 2024 pentru modelul lansat de American Heart Association în 2023, ecuațiile cohortelor grupate din recomandarea 2013 și categoriile de risc din recomandarea privind colesterolul din 2018. Utilizatorul poate controla modelul care rulează, sexul și categoria rasială atunci când modelul include una, precum și unitatea colesterolului.

Întrebări frecvente

Care este diferența dintre PREVENT și scorul de risc ASCVD? Scorul de risc ASCVD se referă de obicei la ecuațiile cohortelor grupate din 2013. PREVENT este mai nou, acoperă vârste de la 30 la 79 de ani, nu de la 40 la 79, nu folosește rasa ca variabilă, adaugă funcția renală și indicele de masă corporală și estimează, de asemenea, insuficiența cardiacă și riscul pe 30 de ani.

De ce dau cele două modele numere diferite pentru aceeași persoană? Au fost construite pe baza unor populații diferite și estimează rezultate diferite. În cohorta utilizată pentru validarea PREVENT, ecuațiile cohortelor grupate au prezis aproximativ de două ori mai multe evenimente decât au avut loc în realitate, astfel încât de obicei dau valori mai mari.

De ce nu solicită PREVENT rasa? Autorii au eliminat rasa ca variabilă de intrare și au adăugat funcția renală. Ecuațiile 2013 au fost publicate ca patru modele împărțite după sex și rasă, astfel încât această pagină solicită o categorie rasială numai când sunt selectate acele ecuații.

De ce nu există un rezultat pe 30 de ani pentru un adult mai în vârstă? PREVENT publică ecuații pe 30 de ani doar pentru vârste de la 30 la 59 de ani. Peste această vârstă, intervalul ar depăși domeniul de valori pentru care a fost calibrat modelul, astfel încât pagina nu afișează nimic în locul unui număr nesusținut.

Ce înseamnă tabelul cu detalierea? Fiecare rând reprezintă contribuția factorului respectiv la scorul intern al modelului, incluzând interacțiunea sa cu vârsta. Numerele pozitive cresc riscul estimat, iar cele negative îl reduc. Rândurile nu sunt procente.

Poate înlocui aceasta un control medical? Nu. Reproduce două ecuații publicate pe baza unor valori pe care o persoană le are deja. Interpretarea rezultatului și orice decizie legată de acesta țin de competența unui clinician.

Referințe

1. Khan SS, Coresh J, Pencina MJ și colab. „Development and Validation of the American Heart Association's PREVENT Equations.” Circulation. 2024;149(6):430-449. doi:10,1161/CIRCULATIONAHA.123.067626.
2. Goff DC Jr, Lloyd-Jones DM, Bennett G și colab. „2013 ACC/AHA Guideline on the Assessment of Cardiovascular Risk.” Circulation. 2014;129(25 Supl. 2):S49-S73.
3. Grundy SM, Stone NJ, Bailey AL și colab. „2018 AHA/ACC/Multisociety Guideline on the Management of Blood Cholesterol.” Circulation. 2019;139(25):e1082-e1143.
4. Arnett DK, Blumenthal RS, Albert MA și colab. „2019 ACC/AHA Guideline on the Primary Prevention of Cardiovascular Disease.” Circulation. 2019;140(11):e596-e646.
5. "Units Conversion Table." NCBI Bookshelf NBK83,505, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK83505/.