Kalkulator tveganja za ASCVD: PREVENT in združena kohorta

Kalkulator tveganja za ASCVD in PREVENT za srčne bolezni

Kalkulator tveganja za ASCVD oceni verjetnost, da bo oseba, ki še nima srčne bolezni, v določenem številu let doživela srčno-žilni dogodek, kot sta srčni infarkt ali možganska kap. Ta stran uporablja dva objavljena modela iz ZDA: enačbe PREVENT Ameriškega združenja za srce in starejše enačbe združenih kohort, ki jih večina ljudi pozna kot oceno tveganja ASCVD. Prikaže odstotek in pokaže, kako je vsak dejavnik tveganja vplival na to število. Ne daje zdravstvenih nasvetov.

Kaj počne kalkulator

Stran zahteva podatke o starosti, spolu, skupnem in HDL-holesterolu, sistoličnem krvnem tlaku, zdravljenju tega tlaka, kajenju in sladkorni bolezni. PREVENT zahteva tudi indeks telesne mase in eGFR, merilo delovanja ledvic iz krvnega testa, ter podatek, ali oseba jemlje statin. Enačbe združenih kohort namesto tega zahtevajo rasno skupino, ker so bile objavljene kot štirje ločeni modeli, razdeljeni po spolu in rasi. PREVENT ne vključuje vnosa rase.

PREVENT vrne šest števil: 10-letno tveganje za celotno srčno-žilno bolezen, ASCVD in srčno popuščanje ter ista tri tveganja v obdobju 30 let. Enačbe združenih kohort vrnejo eno število, 10-letno tveganje za prvi resni dogodek ASCVD, kar pomeni nefatalni srčni infarkt, smrt zaradi koronarne srčne bolezni ali fatalno oziroma nefatalno možgansko kap.

Kako PREVENT izračuna tveganje

PREVENT je logistični model. Sešteje utežene dejavnike tveganja, nato pa vsoto pretvori v verjetnost:

$R = \frac{1}{1 + e^{-x}}$

kjer je R ocenjeno tveganje, x ocena osebe, e pa osnova naravnega logaritma.

Ocena x je prestreznik in po en uteženi člen za vsak dejavnik tveganja. Vsak vnos se najprej centrira, kar pomeni, da se izmeri kot oddaljenost od referenčne točke; oseba, ki je pri vsaki referenčni točki, ima zato oceno nič in ostane samo prestreznik. Starost se centrira pri 55 letih in upošteva na vsakih 10 let. Ne-HDL-holesterol, torej skupni holesterol minus HDL, se centrira pri 3,5 mmol/L. HDL se centrira pri 1,3 mmol/L in upošteva na vsakih 0,3 mmol/L.

Trije vnosi se razdelijo pri prelomni točki, zato imajo na vsaki strani drugačno utež: krvni tlak pri 110 mmHg, indeks telesne mase pri 30 kg/m² in eGFR pri 60 mL/min/1,73 m². Členi eGFR štejejo enote nižje, zato slabše delovanje ledvic poveča oceno. Večina dejavnikov vključuje tudi interakcijo s starostjo, enačbe za 30 let pa dodajo člen s kvadratom starosti. Koeficienti so iz dela Khan SS, Coresh J, Pencina MJ idr., »Development and Validation of the American Heart Association's PREVENT Equations«, Circulation 2024;149(6):430-449, dodatna preglednica S12.

Kako enačbe združenih kohort izračunajo tveganje

Enačbe združenih kohort so Coxov model preživetja:

$R = 1 - S(10)^{\exp(u - m)}$

kjer je R ocenjeno tveganje, S(10) osnovno preživetje skupine v 10 letih, u utežena skupna vrednost osebe, m pa objavljena povprečna skupna vrednost za njeno skupino. Starost, holesterol in krvni tlak se vnesejo kot naravni logaritmi, več členov pa množi ln(starosti) z drugim logaritmom. Za zdravljeni in nezdravljeni krvni tlak se uporabljata različni vrstici koeficientov; velja natanko ena. Štirje nizi koeficientov izvirajo iz dela Goff DC Jr, Lloyd-Jones DM, Bennett G idr., »2013 ACC/AHA Guideline on the Assessment of Cardiovascular Risk«, Circulation 2014;129(25 Suppl 2):S49-S73, preglednica 4 celotnega poročila delovne skupine.

Primer izračuna: PREVENT

Ženska, stara 50 let, s skupnim holesterolom 200 mg/dL, HDL 45 mg/dL, nezdravljenim sistoličnim tlakom 140 mmHg, trenutno kadilka, brez sladkorne bolezni, z indeksom telesne mase 28, eGFR 85 in brez statina.

Centrirane vrednosti: starost (50 − 55) / 10 = −0,5. Ne-HDL je 155 mg/dL oziroma 4,0083 mmol/L, zato 4,0083 − 3,5 = 0,5083. HDL je 1,1637 mmol/L, zato (1,1637 − 1,3) / 0,3 = −0,4543. Tlak nad prelomno točko je (140 − 130) / 20 = 0,5. eGFR nad 60 je (85 − 90) / −15 = 0,3333. Kajenje je 1.

Če jih pomnožimo s koeficienti za 10-letno celotno srčno-žilno bolezen pri ženskah, dobimo te prispevke, prikazane na tri decimalna mesta, kot jih prikazuje stran:

Če neokrožene prispevke prištejemo presečišču −3,307728, dobimo x = −2,7948. Nato je tveganje = 1 / (1 + e^2,7948) = 5,76 %, stran pa ga prikaže kot 5,8 %. Isti profil da 3,6 % za 10-letno ASCVD, 2,0 % za 10-letno srčno popuščanje ter 29,2 %, 17,9 % in 13,5 % v obdobju 30 let.

Primer izračuna: enačbe združenih kohort

Preglednica 4 celotnega poročila delovne skupine iz 2013 objavlja en profil: starost 55 let, skupni holesterol 213 mg/dL, HDL 50 mg/dL, nezdravljeni sistolični tlak 120 mmHg, nekadilec, brez sladkorne bolezni. Pri belopolti ženski kalkulator izračuna uteženo vsoto −29,6767. Povprečje skupine je −29,18, osnovno preživetje pa 0,9665, zato:

exp(−29,6767 − (−29,18)) = 0,6086 in 1 − 0,9665^0,6086 = 0,02052 oziroma 2,1 %.

To se ujema z vrednostjo 2,1 %, natisnjeno v preglednici 4. Isti profil da 3,0 % pri temnopolti ženski in 6,1 % pri temnopoltem moškem, kar se v obeh primerih ujema s preglednico. Pri belopoltem moškem preglednica navaja 5,3 %, kalkulator pa izračuna 5,4 %. Razlika je posledica računanja v sami preglednici: vsak zmnožek koeficienta in vrednosti zaokroži na dve decimalni mesti, nato pa njeno zaokroženo vsoto 60,69 vstavi nazaj v korak s preživetjem, kar ponovi rezultat 5,3 %.

Razredi tveganja

Rezultat enačb združenih kohort je označen kot nizek pod 5 %, mejni od 5 % do manj kot 7,5 %, srednji od 7,5 % do manj kot 20 % in visok pri 20 % ali več. Ti štirje razredi niso navedeni v poročilu 2013, iz katerega izvirajo enačbe; to poročilo take preglednice ne objavlja. Gre za kategorije iz dela Grundy SM, Stone NJ, Bailey AL idr., »2018 AHA/ACC/Multisociety Guideline on the Management of Blood Cholesterol«, Circulation 2019;139(25):e1082-e1143, ki so ponovljene v delu Arnett DK, Blumenthal RS, Albert MA idr., »2019 ACC/AHA Guideline on the Primary Prevention of Cardiovascular Disease«, Circulation 2019;140(11):e596-e646. Te smernice uporabljajo razrede pri odločanju o zdravljenju. Ta stran uporablja le oznake in pove, v kateri razred spada število. Sama ne določa nobenega praga. Rezultati PREVENT so prikazani brez razredov.

Rezultat se pred razvrstitvijo zaokroži na eno decimalno mesto, zato prikazani razred nikoli ne more biti v neskladju s številom ob njem.

Enote holesterola

Oba modela sta zapisana v mg/dL, zato se vrednost, vnesena v mmol/L, pri vnosu enkrat pomnoži z 38,67. Ta faktor je zaokrožena klinična vrednost iz preglednice pretvorb enot NCBI (Bookshelf NBK83,505); natančna molska vrednost je 38,665, vendar je noben od člankov o modelih ne navaja. Enačbe PREVENT nato interno uporabijo lasten objavljeni faktor 0,02586 mmol/L na mg/dL, ker je bila to vrednost, s katero je bil model prilagojen. To ni natančno recipročna vrednost; pri povratni pretvorbi nastane približno šest milijonink razlike, kar je veliko manj od enega decimalnega mesta, na katerem se karkoli prikazuje.

Kaj modela zajemata in česa ne

Orodje izračuna rezultat in se pri tem ustavi. Ne določa praga za zdravljenje, ne priporoča statina ali zdravila za krvni tlak, ne podaja odmerkov in ne postavlja diagnoze. Ocena tveganja je populacijsko povprečje za ljudi s podobnimi meritvami. Ni napoved za posamezno osebo in ni diagnoza.

PREVENT je bil prilagojen za starost od 30 do 79 let. Njegovi 30-letni izračuni obstajajo samo za starost od 30 do 59 let, ker se mora 30-letno obdobje končati znotraj starostnega razpona samega modela. Enačbe združenih kohort so bile prilagojene za starost od 40 do 79 let in nimajo 30-letne različice. Oba modela sta namenjena ljudem, ki še nimajo srčno-žilne bolezni. Nobeden ne zajema nosečnosti, podedovanega zelo visokega holesterola ali ljudi, ki se že zdravijo zaradi obstoječe srčne bolezni.

Vnosi se preverjajo v kodi, ne le v obrazcu: skupni holesterol od 130 do 320 mg/dL, HDL od 20 do 100 mg/dL, sistolični tlak od 90 do 200 mmHg, pri PREVENT pa indeks telesne mase od 18,5 do manj kot 40 in eGFR od 15 do 150. Vrednost zunaj teh razponov se zavrne, namesto da bi se ocenila. Indeks telesne mase, ki je natanko 40, se zavrne, skladno z referenčnimi izvedbami, katerih objavljeni vnosni razpon se konča pri 39,9.

Koeficienti so na strani določeni in jih ni mogoče urejati. Njihovi datumi so različice, ki se uporabljajo: PREVENT iz članka v Circulation iz 2024 za model, ki ga je Ameriško združenje za srce izdalo leta 2023, enačbe združenih kohort iz smernice 2013 in razredi tveganja iz smernice za holesterol iz 2018. Uporabnik lahko izbere model, ki se zažene, spol in rasno skupino, če ju model upošteva, ter enoto holesterola.

Pogosta vprašanja

Kakšna je razlika med PREVENT in oceno tveganja ASCVD? Ocena tveganja ASCVD običajno pomeni enačbe združenih kohort iz 2013. PREVENT je novejši, zajema starost od 30 do 79 let namesto od 40 do 79 let, ne uporablja vnosa rase, vključuje delovanje ledvic in indeks telesne mase ter napoveduje tudi srčno popuščanje in 30-letno tveganje.

Zakaj modela pri isti osebi dajeta različni števili? Prilagojena sta bila na različnih populacijah in napovedujeta različne izide. V kohorti, uporabljeni za preverjanje PREVENT, so enačbe združenih kohort napovedale približno dvakrat toliko dogodkov, kot jih je dejansko nastopilo, zato so njihovi rezultati običajno višji.

Zakaj PREVENT ne zahteva podatka o rasi? Avtorji so raso izpustili kot vhodni podatek in namesto nje dodali delovanje ledvic. Enačbe iz 2013 so bile objavljene kot štirje modeli, razdeljeni po spolu in rasi, zato stran zahteva rasno skupino samo, kadar so izbrane te enačbe.

Zakaj pri starejši odrasli osebi ni 30-letnega rezultata? PREVENT objavlja enačbe za 30 let samo za starost od 30 do 59 let. Nad to starostjo bi obdobje preseglo razpon, na katerem je bil model prilagojen, zato stran ne prikaže ničesar, namesto da bi prikazala nepodprto število.

Kaj pomeni preglednica razčlenitve? Vsaka vrstica je prispevek tega dejavnika k notranji oceni modela, vključno z njegovo interakcijo s starostjo. Pozitivne številke povečajo ocenjeno tveganje, negativne pa ga zmanjšajo. Vrstice niso odstotki.

Ali lahko to nadomesti zdravstveni pregled? Ne. Orodje iz števil, ki jih oseba že ima, ponovi dve objavljeni enačbi. Razlaga rezultata in odločanje o njem sta nalogi zdravnika.

Viri

1. Khan SS, Coresh J, Pencina MJ idr. »Razvoj in validacija enačb PREVENT Ameriškega združenja za srce.« Circulation. 2024;149(6):430-449. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.123.067626.
2. Goff DC Jr, Lloyd-Jones DM, Bennett G idr. »2013 ACC/AHA Guideline on the Assessment of Cardiovascular Risk.« Circulation. 2014;129(25 Suppl 2):S49-S73.
3. Grundy SM, Stone NJ, Bailey AL idr. »2018 AHA/ACC/Multisociety Guideline on the Management of Blood Cholesterol.« Circulation. 2019;139(25):e1082-e1143.
4. Arnett DK, Blumenthal RS, Albert MA idr. »2019 ACC/AHA Guideline on the Primary Prevention of Cardiovascular Disease.« Circulation. 2019;140(11):e596-e646.
5. "Units Conversion Table." NCBI Bookshelf NBK83,505, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK83505/.