Калкулатор за сърдечносъдов риск по ASCVD и PREVENT

Калкулатор за сърдечносъдов риск по ASCVD и PREVENT

Калкулаторът за риск по ASCVD оценява вероятността човек, който вече няма сърдечно заболяване, да получи сърдечносъдово събитие, например инфаркт или инсулт, в рамките на определен брой години. Тази страница използва два публикувани модела от Съединените щати: уравненията PREVENT на Американската кардиологична асоциация и по-старите обединени кохортни уравнения, известни на повечето хора като оценка на риска по ASCVD. Тя показва процент и как всеки рисков фактор е променил това число. Не дава медицински съвети.

Какво прави калкулаторът

Страницата изисква възраст, пол, общ холестерол и HDL холестерол, систолично кръвно налягане, дали налягането се лекува, тютюнопушене и диабет. PREVENT изисква също индекс на телесна маса и eGFR — показател за бъбречната функция, измерен чрез кръвен тест — както и дали човекът приема статин. Обединените кохортни уравнения вместо това изискват расова група, тъй като са публикувани като четири отделни модела, разделени по пол и раса. PREVENT не включва въвеждане на раса.

PREVENT връща шест числа: 10-годишния риск от сърдечносъдово заболяване като цяло, ASCVD и сърдечна недостатъчност, както и същите три риска за 30 години. Обединените кохортни уравнения връщат едно число — 10-годишния риск от първо тежко атеросклеротично сърдечносъдово събитие, тоест нефатален инфаркт, смърт от коронарна болест на сърцето или фатален или нефатален инсулт.

Как PREVENT изчислява риска

PREVENT е логистичен модел. Той сумира претеглените рискови фактори, след което преобразува сумата в вероятност:

$R = \frac{1}{1 + e^{-x}}$

където R е оцененият риск, x — резултатът на човека, а e — основата на естествения логаритъм.

Резултатът x е константа плюс по един претеглен член за всеки рисков фактор. Всеки входен показател първо се центрира, тоест измерва се като разстояние от референтна стойност, така че човек, който се намира точно на всяка референтна стойност, получава резултат нула и остава само константата. Възрастта се центрира при 55 години и се отчита на всеки 10 години. Не-HDL холестеролът, който е общият холестерол минус HDL, се центрира при 3,5 mmol/L. HDL се центрира при 1,3 mmol/L и се отчита на всеки 0,3 mmol/L.

Три входни показателя се разделят при прагова стойност и имат различна тежест от двете ѝ страни: кръвното налягане при 110 mmHg, индексът на телесна маса при 30 kg/m² и eGFR при 60 ml/min/1,73 м². Членовете за eGFR отчитат единиците по-ниско, така че влошената бъбречна функция повишава резултата. Повечето фактори имат и взаимодействие с възрастта, а уравненията за 30 години включват член за квадрата на възрастта. Коефициентите са от Khan SS, Coresh J, Pencina MJ и др., „Development and Validation of the American Heart Association's PREVENT Equations“, Circulation 2024;149(6):430-449, Допълнителна таблица S12.

Как обединените кохортни уравнения изчисляват риска

Обединените кохортни уравнения са модел на Кокс за преживяемост:

$R = 1 - S(10)^{\exp(u - m)}$

където R е оцененият риск, S(10) — базовата 10-годишна преживяемост на групата, u — претеглената обща стойност за човека, а m — публикуваната средна обща стойност за неговата група. Възрастта, холестеролът и кръвното налягане се въвеждат като естествени логаритми, а при няколко члена ln(възрастта) се умножава по друг логаритъм. За лекувано и нелекувано кръвно налягане се използват различни редове с коефициенти; прилага се точно един от тях. Четирите набора коефициенти са от Goff DC Jr, Lloyd-Jones DM, Bennett G и др., „2013 ACC/AHA Guideline on the Assessment of Cardiovascular Risk“, Circulation 2014;129(25 Suppl 2):S49-S73, таблица 4 от Пълния доклад на работната група.

Пример с изчисление: PREVENT

Жена на 50 години, общ холестерол 200 мг/dL, HDL 45 мг/dL, нелекувано систолично налягане 140 mmHg, настоящ пушач, без диабет, индекс на телесна маса 28, eGFR 85, без статин.

Центрирани стойности: възраст (50 − 55) / 10 = −0,5. Не-HDL е 155 мг/dL, което е 4,0083 mmol/L, следователно 4,0083 − 3,5 = 0,5083. HDL е 1,1637 mmol/L, следователно (1,1637 − 1,3) / 0,3 = −0,4543. Кръвното налягане над прага е (140 − 130) / 20 = 0,5. eGFR над 60 е (85 − 90) / −15 = 0,3333. Тютюнопушенето е 1.

Умножаването по коефициентите за 10-годишния риск от общо сърдечносъдово заболяване при жените дава следните приноси, показани до третия знак, както на страницата:

Като се добавят незаоблените приноси към константата −3,307728, се получава x = −2,7948. Тогава рискът = 1 / (1 + e^2,7948) = 5,76%, което страницата показва като 5,8%. Същият профил дава 3,6% за 10-годишен ASCVD риск, 2,0% за 10-годишен риск от сърдечна недостатъчност и 29,2%, 17,9% и 13,5% за 30 години.

Пример с изчисление: обединени кохортни уравнения

Таблица 4 в Пълния доклад на работната група за 2013 г. представя един профил: възраст 55 години, общ холестерол 213 мг/dL, HDL 50 мг/dL, нелекувано систолично налягане 120 mmHg, непушач, без диабет. За бяла жена калкулаторът дава претеглена сума −29,6767. Средната стойност за групата е −29,18, а базовата преживяемост е 0,9665, следователно:

exp(−29,6767 − (−29,18)) = 0,6086, а 1 − 0,9665^0,6086 = 0,02052, или 2,1%.

Това съвпада с 2,1%, отпечатани в таблица 4. Същият профил дава 3,0% за афроамериканка и 6,1% за афроамериканец, като и двете стойности съвпадат с таблицата. За бял мъж таблицата показва 5,3%, а калкулаторът дава 5,4%. Разликата произтича от самото изчисление в таблицата: тя закръгля всеки коефициент по стойност до два знака, преди да ги събере, а въвеждането на закръглената ѝ сума 60,69 обратно в стъпката за преживяемост възпроизвежда 5,3%.

Рискови диапазони

Резултатът от обединените кохортни уравнения се означава като нисък при стойност под 5%, граничен от 5% до под 7,5%, междинен от 7,5% до под 20% и висок при 20% или повече. Тези четири диапазона не са част от доклада от 2013, от който произлизат уравненията; в него няма такава таблица. Те са категориите в Grundy SM, Stone NJ, Bailey AL и др., „2018 AHA/ACC/Multisociety Guideline on the Management of Blood Cholesterol“, Circulation 2019;139(25):e1082-e1143, повторени в Arnett DK, Blumenthal RS, Albert MA и др., „2019 ACC/AHA Guideline on the Primary Prevention of Cardiovascular Disease“, Circulation 2019;140(11):e596-e646. Тези ръководства използват диапазоните при вземане на решение за лечение. Тази страница използва само означенията и посочва къде попада дадено число. Тя не определя собствен праг. Резултатите от PREVENT се показват без диапазони.

Резултатът се закръгля до един знак след десетичната запетая, преди да бъде класифициран, така че показаният диапазон никога не може да не съответства на отпечатаното до него число.

Единици за холестерол

И двата модела са записани в mg/dL, затова стойност, въведена в mmol/L, се умножава по 38,67 при въвеждането. Този коефициент е закръгленият клиничен коефициент от таблицата на NCBI за преобразуване на единици (Bookshelf NBK83,505); точната моларна стойност е 38,665, но нито една от двете публикации за моделите не я посочва. След това уравненията PREVENT прилагат вътрешно своя публикуван коефициент 0,02586 mmol/L на mg/dL, тъй като с тази стойност е създаден моделът. Тя не е точната реципрочна стойност, а преобразуването в двете посоки дава разлика от около шест милионни, което е много под един знак след десетичната запетая — точността, до която се отчита каквото и да е.

Какво обхващат моделите и какво не обхващат

Инструментът изчислява резултата и спира дотам. Не определя праг за лечение, не препоръчва статин или лекарство за кръвно налягане, не посочва дози и не поставя диагнози. Оценката на риска е средна стойност за популация от хора със сходни измервания. Тя не е прогноза за конкретен човек и не е диагноза.

PREVENT е създаден за възраст от 30 до 79 години. Неговите прогнози за период от 30 години са налични само за възраст от 30 до 59 години, тъй като хоризонт от 30 години трябва да завършва в рамките на собствения възрастов диапазон на модела. Обединените кохортни уравнения са създадени за възраст от 40 до 79 години и нямат вариант за 30 години. И двата модела са предназначени за хора, които вече нямат сърдечносъдово заболяване. Нито един не обхваща бременност, наследствено много висок холестерол или хора, които вече се лекуват за съществуващо сърдечно заболяване.

Входните стойности се проверяват в кода, а не само чрез формуляра: общ холестерол от 130 до 320 мг/dL, HDL от 20 до 100 мг/dL, систолично налягане от 90 до 200 mmHg, а за PREVENT индекс на телесна маса от 18,5 до под 40 и eGFR от 15 до 150. Стойност извън тези диапазони се отхвърля, вместо да бъде оценена. Индекс на телесна маса точно 40 се отхвърля, както е и в референтните реализации, чийто публикуван входен диапазон спира при 39,9.

Коефициентите са фиксирани на страницата и не могат да се редактират. Посочените дати са версиите в употреба: PREVENT — от статията в Circulation от 2024 за модела, публикуван от Американската кардиологична асоциация през 2023; обединените кохортни уравнения — от ръководството от 2013; а рисковите диапазони — от ръководството за холестерола от 2018. Потребителят може да избира кой модел да се изпълни, пола и расовата група, когато моделът включва такива, както и единицата за холестерола.

Често задавани въпроси

Каква е разликата между PREVENT и оценката на риска по ASCVD? Оценката на риска по ASCVD обикновено означава обединените кохортни уравнения от 2013. PREVENT е по-нов, обхваща възраст от 30 до 79 години вместо от 40 до 79, не използва раса като входен показател, добавя бъбречна функция и индекс на телесна маса и предсказва също сърдечна недостатъчност и 30-годишен риск.

Защо двата модела дават различни числа за един и същ човек? Те са създадени върху различни популации и предсказват различни резултати. В кохортата, използвана за валидиране на PREVENT, обединените кохортни уравнения са предсказали около два пъти повече събития от действително настъпилите, затова обикновено дават по-високи стойности.

Защо PREVENT не пита за раса? Авторите му са премахнали расата като входен показател и са добавили бъбречната функция. Уравненията от 2013 са публикувани като четири модела, разделени по пол и раса, затова тази страница изисква расова група само когато са избрани тези уравнения.

Защо няма резултат за 30 години при по-възрастен човек? PREVENT публикува уравнения за 30 години само за възраст от 30 до 59 години. Над тази възраст хоризонтът би излязъл извън диапазона, върху който е създаден моделът, затова страницата не показва нищо, вместо неподкрепено число.

Какво означава таблицата с разбивката? Всеки ред показва приноса на съответния фактор към вътрешния резултат на модела, включително взаимодействието му с възрастта. Положителните числа повишават оценения риск, а отрицателните го понижават. Стойностите в редовете не са проценти.

Може ли това да замени медицинския преглед? Не. То възпроизвежда две публикувани уравнения въз основа на числа, с които човекът вече разполага. Тълкуването на резултата и вземането на решения въз основа на него са работа на лекар.

Източници

1. Khan SS, Coresh J, Pencina MJ и др. „Разработване и валидиране на уравненията PREVENT на Американската кардиологична асоциация.“ Circulation. 2024;149(6):430-449. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.123.067626.
2. Goff DC Jr, Lloyd-Jones DM, Bennett G и др. „2013 ACC/AHA Guideline on the Assessment of Cardiovascular Risk.“ Circulation. 2014;129(25 Suppl 2):S49-S73.
3. Grundy SM, Stone NJ, Bailey AL и др. „2018 AHA/ACC/Multisociety Guideline on the Management of Blood Cholesterol.“ Circulation. 2019;139(25):e1082-e1143.
4. Arnett DK, Blumenthal RS, Albert MA и др. „2019 ACC/AHA Guideline on the Primary Prevention of Cardiovascular Disease.“ Circulation. 2019;140(11):e596-e646.
5. "Units Conversion Table." NCBI Bookshelf NBK83,505, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK83505/.