ASCVD- en PREVENT-rekenmachine: Pooled Cohort

ASCVD- en PREVENT-rekenmachine voor hart- en vaatziekterisico

Een ASCVD-risicorekenmachine schat de kans dat iemand die nog geen hartziekte heeft binnen een bepaald aantal jaren een cardiovasculaire gebeurtenis krijgt, zoals een hartaanval of een beroerte. Deze pagina gebruikt twee gepubliceerde Amerikaanse modellen: de PREVENT-vergelijkingen van de American Heart Association en de oudere Pooled Cohort Equations, die de meeste mensen kennen als de ASCVD-risicoscore. De uitkomst is een percentage en laat zien hoe elke risicofactor dat getal heeft beïnvloed. De pagina geeft geen medisch advies.

Wat de calculator doet

De pagina vraagt naar leeftijd, geslacht, totaal- en HDL-cholesterol, systolische bloeddruk, of die bloeddruk wordt behandeld, rookgedrag en diabetes. PREVENT vraagt ook naar de BMI en eGFR, een bloedtestmaat voor de nierfunctie, en of de persoon een statine gebruikt. De Pooled Cohort Equations vragen in plaats daarvan naar een rasgroep, omdat ze zijn gepubliceerd als vier afzonderlijke modellen, opgesplitst naar geslacht en ras. PREVENT heeft geen invoer voor ras.

PREVENT geeft zes getallen: het risico gedurende 10 jaar op totale cardiovasculaire ziekte, ASCVD en hartfalen, en dezelfde drie risico's gedurende 30 jaar. De Pooled Cohort Equations geven één getal: het risico over 10 jaar op een eerste ernstige ASCVD-gebeurtenis, dat wil zeggen een niet-fataal hartinfarct, overlijden door coronairlijden of een fatale of niet-fatale beroerte.

Hoe PREVENT het risico berekent

PREVENT is een logistisch regressiemodel. Het telt gewogen risicofactoren op en zet het totaal vervolgens om in een kans:

$R = \frac{1}{1 + e^{-x}}$

waarbij R staat voor het geschatte risico, x voor de score van de persoon en e voor het grondtal van de natuurlijke logaritme.

De score x bestaat uit een intercept plus één gewogen term per risicofactor. Elke invoer wordt eerst gecentreerd: de waarde wordt uitgedrukt als afstand tot een referentiepunt. Iemand die voor elke factor precies op het referentiepunt zit, krijgt daardoor een score van nul en alleen het intercept blijft over. Leeftijd wordt gecentreerd op 55 jaar en berekend per 10 jaar. Niet-HDL-cholesterol, het totale cholesterol min HDL, wordt gecentreerd op 3,5 mmol/L. HDL wordt gecentreerd op 1,3 mmol/L en berekend per 0,3 mmol/L.

Drie invoerwaarden worden bij een knikpunt opgesplitst, zodat ze aan weerszijden daarvan een ander gewicht hebben: bloeddruk bij 110 mmHg, body-mass-index bij 30 kg/m² en eGFR bij 60 mL/min/1,73 m². De eGFR-termen tellen eenheden lager, dus een slechtere nierfunctie verhoogt de score. De meeste factoren hebben ook een interactie met leeftijd, en de 30-jaarsvergelijkingen bevatten een term met het kwadraat van de leeftijd. De coëfficiënten zijn afkomstig uit Khan SS, Coresh J, Pencina MJ et al., "Development and Validation of the American Heart Association's PREVENT Equations", Circulation 2024;149(6):430-449, Supplemental Table S12.

Hoe de Pooled Cohort Equations het risico berekenen

De Pooled Cohort Equations vormen een Cox-overlevingsmodel:

$R = 1 - S(10)^{\exp(u - m)}$

waarbij R het geschatte risico is, S(10) de basale 10-jaarsoverleving van de groep, u het gewogen totaal van de persoon en m het gepubliceerde gemiddelde totaal voor diens groep. Leeftijd, cholesterol en bloeddruk worden als natuurlijke logaritmen ingevoerd, en verschillende termen vermenigvuldigen ln(leeftijd) met een andere logaritme. Voor behandelde en onbehandelde bloeddruk worden verschillende rijen met coëfficiënten gebruikt; precies één daarvan is van toepassing. De vier reeksen coëfficiënten zijn afkomstig uit Goff DC Jr, Lloyd-Jones DM, Bennett G et al., "2013 ACC/AHA Guideline on the Assessment of Cardiovascular Risk", Circulation 2014;129(25 Suppl 2):S49-S73, Tabel 4 van het Full Work Group Report.

Uitgewerkt voorbeeld: PREVENT

Een vrouw van 50 jaar, totaal cholesterol 200 mg/dL, HDL 45 mg/dL, onbehandelde systolische bloeddruk 140 mmHg, huidige roker, geen diabetes, body-mass-index 28, eGFR 85, geen statine.

Gecentreerde waarden: leeftijd (50 − 55) / 10 = −0,5. Niet-HDL is 155 mg/dL, oftewel 4,0083 mmol/L, dus 4,0083 − 3,5 = 0,5083. HDL is 1,1637 mmol/L, dus (1,1637 − 1,3) / 0,3 = −0,4543. De bloeddruk boven het knikpunt is (140 − 130) / 20 = 0,5. De eGFR boven 60 is (85 − 90) / −15 = 0,3333. Roken is 1.

Vermenigvuldiging met de 10-jaarscoëfficiënten voor totale cardiovasculaire ziekte bij vrouwen geeft de volgende bijdragen, afgerond op drie decimalen zoals de pagina ze toont:

Als de niet-afgeronde bijdragen worden opgeteld bij de intercept −3,307728, is x = −2,7948. Vervolgens is het risico = 1 / (1 + e^2,7948) = 5,76%, wat de pagina rapporteert als 5,8%. Hetzelfde profiel geeft 3,6% voor ASCVD over 10 jaar, 2,0% voor hartfalen over 10 jaar, en 29,2%, 17,9% en 13,5% over 30 jaar.

Uitgewerkt voorbeeld: Pooled Cohort Equations

Tabel 4 in het 2013 Full Work Group Report vermeldt één profiel: 55 jaar oud, totaal cholesterol 213 mg/dL, HDL 50 mg/dL, onbehandelde systolische bloeddruk 120 mmHg, niet-roker, geen diabetes. Voor een witte vrouw geeft de rekenmachine een gewogen som van −29,6767. Het groepsgemiddelde is −29,18 en de basisoverleving is 0,9665, dus:

exp(−29,6767 − (−29,18)) = 0,6086, en 1 − 0,9665^0,6086 = 0,02052, oftewel 2,1%.

Dat komt overeen met de 2,1% die in Tabel 4 staat. Hetzelfde profiel geeft 3,0% voor een Afro-Amerikaanse vrouw en 6,1% voor een Afro-Amerikaanse man; beide komen overeen met de tabel. Voor een witte man vermeldt de tabel 5,3% en geeft de rekenmachine 5,4%. Het verschil komt door de eigen rekenwijze van de tabel: elk product van coëfficiënt en waarde wordt vóór het optellen op twee decimalen afgerond. Als de afgeronde som van 60,69 opnieuw in de overlevingsstap wordt ingevoerd, ontstaat 5,3%.

Risicoklassen

Een resultaat van de Pooled Cohort Equations wordt als laag aangeduid onder 5%, als grensgeval van 5% tot onder 7,5%, als gemiddeld van 7,5% tot onder 20% en als hoog bij 20% of meer. Deze vier klassen staan niet in het 2013-rapport waaruit de vergelijkingen afkomstig zijn; daarin wordt geen dergelijke tabel gepubliceerd. Het zijn de categorieën in Grundy SM, Stone NJ, Bailey AL et al., "2018 AHA/ACC/Multisociety Guideline on the Management of Blood Cholesterol", Circulation 2019;139(25):e1082-e1143, herhaald in Arnett DK, Blumenthal RS, Albert MA et al., "2019 ACC/AHA Guideline on the Primary Prevention of Cardiovascular Disease", Circulation 2019;140(11):e596-e646. Die richtlijnen gebruiken de klassen bij het afwegen van behandeling. Deze pagina gebruikt alleen de aanduidingen en vermeldt in welke klasse een getal valt. Ze stelt zelf geen drempel vast. PREVENT-resultaten worden zonder klassen getoond.

Het resultaat wordt op één decimaal afgerond voordat het wordt ingedeeld, zodat de getoonde klasse nooit kan afwijken van het getal dat ernaast staat.

Cholesterol-eenheden

Beide modellen zijn opgesteld in mg/dL. Een waarde die in mmol/L wordt ingevoerd, wordt daarom bij invoer één keer vermenigvuldigd met 38,67. Die factor is de afgeronde klinische waarde uit de NCBI-tabel voor de omrekening van eenheden (NCBI Bookshelf, NBK83, 505); de exacte molaire waarde is 38,665 en geen van beide modelartikelen vermeldt deze. De PREVENT-vergelijkingen gebruiken intern vervolgens hun eigen gepubliceerde factor van 0,02586 mmol/L per mg/dL, omdat dat het getal is waarmee het model is aangepast. Het is niet precies het omgekeerde, waardoor de heen-en-terugomrekening ongeveer zes miljoensten oplevert, ruim beneden de precisie van één decimaal waarop iets wordt gerapporteerd.

Wat de modellen wel en niet omvatten

De tool berekent het risico en stopt daar. Hij stelt geen behandelingsdrempel vast, beveelt geen statine of bloeddrukmedicatie aan, geeft geen doseringen en stelt geen diagnoses. Een risicoschatting is een populatiegemiddelde voor mensen met vergelijkbare metingen. Het is geen voorspelling voor één persoon en geen diagnose.

PREVENT is ontwikkeld voor leeftijden van 30 tot 79 jaar. De 30-jaarscijfers bestaan alleen voor leeftijden van 30 tot 59 jaar, omdat een periode van 30 jaar binnen de eigen leeftijdsgrenzen van het model moet eindigen. De Pooled Cohort Equations zijn ontwikkeld voor leeftijden van 40 tot 79 jaar en hebben geen versie voor 30 jaar. Beide zijn bedoeld voor mensen die nog geen cardiovasculaire ziekte hebben. Geen van beide modellen omvat zwangerschap, erfelijk zeer hoog cholesterol of mensen die al worden behandeld voor een bestaande hartziekte.

Invoerwaarden worden in de code gecontroleerd, niet alleen door het formulier: totaal cholesterol 130 tot 320 mg/dL, HDL 20 tot 100 mg/dL, systolische bloeddruk 90 tot 200 mmHg, en voor PREVENT een body-mass-index van 18,5 tot onder 40 en eGFR van 15 tot 150. Een waarde buiten deze bereiken wordt geweigerd in plaats van geschat. Een body-mass-index van precies 40 wordt geweigerd, overeenkomstig de referentie-implementaties, waarvan het gepubliceerde invoerbereik eindigt bij 39,9.

De coëfficiënten staan vast op de pagina en kunnen niet worden bewerkt. De datums zijn de gebruikte versies: PREVENT uit het artikel uit 2024 in Circulation voor het model dat de American Heart Association in 2023 uitbracht, de Pooled Cohort Equations uit de richtlijn van 2013 en de risicoklassen uit de cholesterolrichtlijn van 2018. De gebruiker bepaalt wel welk model wordt uitgevoerd, het geslacht en de rasgroep als een model daar om vraagt, en de cholesteroleenheid.

Veelgestelde vragen

Wat is het verschil tussen PREVENT en de ASCVD-risicoscore? De ASCVD-risicoscore verwijst meestal naar de 2013 Pooled Cohort Equations. PREVENT is nieuwer, omvat leeftijden van 30 tot 79 jaar in plaats van 40 tot 79 jaar, vraagt niet naar ras, voegt nierfunctie en body-mass-index toe en voorspelt ook hartfalen en het risico over 30 jaar.

Waarom geven de twee modellen voor dezelfde persoon verschillende getallen? Ze zijn gebaseerd op verschillende populaties en voorspellen verschillende uitkomsten. In het cohort dat werd gebruikt om PREVENT te valideren, voorspelden de Pooled Cohort Equations ongeveer twee keer zoveel incidenten als er werkelijk optraden, waardoor ze meestal hoger uitvallen.

Waarom vraagt PREVENT niet naar ras? De auteurs hebben ras als invoer weggelaten en in plaats daarvan de nierfunctie toegevoegd. De vergelijkingen van 2013 zijn gepubliceerd als vier modellen, opgesplitst naar geslacht en ras. Daarom vraagt deze pagina alleen naar een rasgroep wanneer die vergelijkingen zijn geselecteerd.

Waarom is er geen resultaat voor 30 jaar bij een oudere volwassene? PREVENT publiceert vergelijkingen voor 30 jaar alleen voor leeftijden van 30 tot 59 jaar. Boven die leeftijd zou de periode buiten het bereik lopen waarop het model is aangepast, dus toont de pagina niets in plaats van een niet-ondersteund getal.

Wat betekent de uitsplitsingstabel? Elke rij is de bijdrage van die factor aan de interne score van het model, inclusief de interactie met leeftijd. Positieve getallen verhogen het geschatte risico en negatieve getallen verlagen het. De rijen zijn geen percentages.

Kan dit een controle bij de arts vervangen? Nee. De tool reproduceert twee gepubliceerde vergelijkingen met getallen die een persoon al heeft. Het interpreteren van een resultaat en het nemen van beslissingen daarover hoort bij een arts.

Referenties

1. Khan SS, Coresh J, Pencina MJ e.a. "Ontwikkeling en validatie van de PREVENT-vergelijkingen van de American Heart Association." Circulation. 2024;149(6):430-449. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.123.067626.
2. Goff DC Jr, Lloyd-Jones DM, Bennett G et al. "2013 ACC/AHA Guideline on the Assessment of Cardiovascular Risk." Circulation. 2014;129(25 Suppl 2):S49-S73.
3. Grundy SM, Stone NJ, Bailey AL et al. "2018 AHA/ACC/Multisociety Guideline on the Management of Blood Cholesterol." Circulation. 2019;139(25):e1082-e1143.
4. Arnett DK, Blumenthal RS, Albert MA et al. "2019 ACC/AHA Guideline on the Primary Prevention of Cardiovascular Disease." Circulation. 2019;140(11):e596-e646.
5. "Units Conversion Table." NCBI Bookshelf NBK83,505, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK83505/.