Risc cardíac ASCVD: PREVENT i cohortes agrupades

Calculadora del risc cardíac ASCVD i PREVENT

Una calculadora del risc ASCVD estima la probabilitat que una persona que no té cap malaltia cardíaca pateixi un esdeveniment cardiovascular, com ara un infart o un ictus, durant un nombre determinat d’anys. Aquesta pàgina executa dos models publicats dels Estats Units: les equacions PREVENT de l’American Heart Association i les equacions de cohorts agrupades més antigues, conegudes per la majoria de persones com la puntuació de risc ASCVD. Mostra un percentatge i indica com cada factor de risc ha modificat aquest nombre. No ofereix assessorament mèdic.

Què fa la calculadora

La pàgina demana l’edat, el sexe, el colesterol total i HDL, la pressió arterial sistòlica, si aquesta pressió es tracta, el tabaquisme i la diabetis. PREVENT també demana l’índex de massa corporal i l’eGFR, una mesura de la funció renal obtinguda amb una anàlisi de sang, i si la persona pren una estatina. Les equacions de cohorts agrupades demanen, en canvi, un grup racial, perquè es van publicar com quatre models separats per sexe i raça. PREVENT no inclou cap dada sobre la raça.

PREVENT retorna sis nombres: el risc de malaltia cardiovascular total, d’ASCVD i d’insuficiència cardíaca a 10 anys, i els mateixos tres riscos a 30 anys. Les equacions de cohorts agrupades retornen un nombre: el risc d’un primer esdeveniment d’ASCVD greu a 10 anys, és a dir, un infart no mortal, una mort per cardiopatia coronària o un ictus mortal o no mortal.

Com calcula PREVENT el risc

PREVENT és un model logístic. Suma els factors de risc ponderats i després comprimeix el total en una probabilitat:

$R = \frac{1}{1 + e^{-x}}$

on R és el risc estimat, x la puntuació de la persona i e la base del logaritme natural.

La puntuació x és un terme independent més un terme ponderat per cada factor de risc. Primer es centra cada entrada, és a dir, es mesura com la distància respecte d’un punt de referència; així, una persona situada en tots els punts de referència obté una puntuació zero i només queda la intercepció. L’edat es centra en 55 anys i es compta per cada 10 anys. El colesterol no HDL, que és el colesterol total menys el HDL, es centra en 3,5 mmol/L. El HDL es centra en 1,3 mmol/L i es compta per cada 0,3 mmol/L.

Tres entrades es divideixen en un punt d’inflexió, de manera que tenen una ponderació diferent a cada costat: la pressió arterial en 110 mmHg, l’índex de massa corporal en 30 kg/m² i l’eGFR en 60 mL/min/1,73 m². Els termes de l’eGFR compten les unitats per sota, de manera que una pitjor funció renal augmenta la puntuació. La majoria dels factors també tenen una interacció amb l’edat, i les equacions a 30 anys afegeixen un terme d’edat al quadrat. Els coeficients provenen de Khan SS, Coresh J, Pencina MJ, et al., «Desenvolupament i validació de les equacions PREVENT de l’American Heart Association», Circulation 2024;149(6):430-449, taula suplementària S12.

Com calculen el risc les equacions de cohorts agrupades

Les equacions de cohorts agrupades són un model de supervivència de Cox:

$R = 1 - S(10)^{\exp(u - m)}$

on R és el risc estimat, S(10) la supervivència basal a 10 anys del grup, u el total ponderat de la persona i m el total mitjà publicat del grup al qual pertany. L’edat, el colesterol i la pressió arterial s’introdueixen com a logaritmes naturals, i diversos termes multipliquen ln(edat) per un altre logaritme. La pressió arterial tractada i la no tractada utilitzen files de coeficients diferents; només se n’aplica una. Els quatre conjunts de coeficients provenen de Goff DC Jr, Lloyd-Jones DM, Bennett G, et al., «2013 ACC/AHA Guideline on the Assessment of Cardiovascular Risk», Circulation 2014;129(25 Suppl 2):S49-S73, taula 4 de l’informe complet del grup de treball.

Exemple resolt: PREVENT

Dona de 50 anys, colesterol total de 200 mg/dL, HDL de 45 mg/dL, pressió sistòlica no tractada de 140 mmHg, fumadora actual, sense diabetis, índex de massa corporal de 28, eGFR de 85 i sense estatina.

Valors centrats: edat (50 − 55) / 10 = −0,5. El colesterol no HDL és de 155 mg/dL, que equival a 4,0083 mmol/L, de manera que 4,0083 − 3,5 = 0,5083. El HDL és de 1,1637 mmol/L, de manera que (1,1637 − 1,3) / 0,3 = −0,4543. La pressió per sobre del punt d’inflexió és (140 − 130) / 20 = 0,5. L’eGFR per sobre de 60 és (85 − 90) / −15 = 0,3333. El tabaquisme és 1.

En multiplicar pels coeficients de malaltia cardiovascular total a 10 anys per a dones, s’obtenen aquestes contribucions, mostrades amb tres decimals tal com ho fa la pàgina:

En sumar les contribucions sense arrodonir al terme independent −3,307728 s’obté x = −2,7948. Per tant, risc = 1 / (1 + e^2,7948) = 5,76 %, que la pàgina mostra com a 5,8 %. El mateix perfil dona 3,6 % per a l’ASCVD a 10 anys, 2,0 % per a la insuficiència cardíaca a 10 anys, i 29,2 %, 17,9 % i 13,5 % durant 30 anys.

Exemple resolt: equacions de cohorts agrupades

La taula 4 de l’informe complet del grup de treball de 2013 publica un perfil: 55 anys, colesterol total de 213 mg/dL, HDL de 50 mg/dL, pressió sistòlica no tractada de 120 mmHg, no fumadora i sense diabetis. Per a una dona blanca, la calculadora produeix una suma ponderada de −29,6767. La mitjana del grup és −29,18 i la supervivència basal és 0,9665, de manera que:

exp(−29,6767 − (−29,18)) = 0,6086, i 1 − 0,9665^0,6086 = 0,02052, és a dir, 2,1 %.

Això coincideix amb el 2,1 % imprès a la taula 4. El mateix perfil dona 3,0 % per a una dona afroamericana i 6,1 % per a un home afroamericà, en tots dos casos d’acord amb la taula. Per a un home blanc, la taula imprimeix 5,3 % i la calculadora dona 5,4 %. La diferència es deu al càlcul de la mateixa taula: arrodoneix a dues decimals cada producte de coeficient per valor abans de sumar-los, i introduir de nou en el pas de supervivència la suma arrodonida de 60,69 reprodueix 5,3 %.

Franges de risc

Un resultat de les equacions de cohorts agrupades es classifica com a baix per sota de 5 %, límit entre 5 % i menys de 7,5 %, intermedi entre 7,5 % i menys de 20 %, i alt a partir de 20 %. Aquestes quatre franges no apareixen a l’informe de 2013 d’on provenen les equacions, que no publica cap taula d’aquest tipus. Són les categories de Grundy SM, Stone NJ, Bailey AL, et al., «2018 AHA/ACC/Multisociety Guideline on the Management of Blood Cholesterol», Circulation 2019;139(25):e1082-e1143, repetides a Arnett DK, Blumenthal RS, Albert MA, et al., «2019 ACC/AHA Guideline on the Primary Prevention of Cardiovascular Disease», Circulation 2019;140(11):e596-e646. Aquestes guies utilitzen les franges per valorar el tractament. Aquesta pàgina només utilitza les etiquetes i indica on cau un nombre. No estableix cap llindar propi. Els resultats de PREVENT es mostren sense franges.

El resultat s’arrodoneix a una decimal abans de classificar-lo, de manera que la franja mostrada mai no pot discrepar del nombre imprès al costat.

Unitats del colesterol

Tots dos models estan expressats en mg/dL, de manera que un valor introduït en mmol/L es multiplica per 38,67 una vegada en l’entrada. Aquest factor és el factor clínic arrodonit de la taula de conversió d’unitats de l’NCBI (Bookshelf NBK83,505); la xifra molar exacta és 38,665, i cap dels dos articles dels models la publica. A continuació, les equacions PREVENT apliquen internament el seu propi factor publicat de 0,02586 mmol/L per mg/dL, perquè és el nombre amb què es va ajustar el model. No és el recíproc exacte, i el recorregut d’anada i tornada guanya aproximadament sis parts per milió, molt per sota de la precisió d’una dècima amb què s’informa de qualsevol resultat.

Què cobreixen els models i què no cobreixen

L’eina calcula el resultat i s’atura aquí. No estableix cap llindar de tractament, no recomana cap estatina ni cap medicament per a la pressió arterial, no dona dosis i no diagnostica res. Una estimació del risc és una mitjana poblacional per a persones amb mesures similars. No és una predicció sobre una persona concreta ni un diagnòstic.

PREVENT es va ajustar per a edats de 30 a 79 anys. Els seus resultats a 30 anys només existeixen per a edats de 30 a 59 anys, perquè un horitzó de 30 anys ha d’acabar dins del mateix interval d’edats del model. Les equacions de cohorts agrupades es van ajustar per a edats de 40 a 79 anys i no tenen cap versió a 30 anys. Totes dues estan pensades per a persones que no tenen cap malaltia cardiovascular. Cap de les dues cobreix l’embaràs, un colesterol hereditari molt alt ni les persones que ja reben tractament per una malaltia cardíaca existent.

Les entrades es comproven en el codi, no només mitjançant el formulari: colesterol total de 130 a 320 mg/dL, HDL de 20 a 100 mg/dL, pressió sistòlica de 90 a 200 mmHg i, per a PREVENT, índex de massa corporal de 18,5 a menys de 40 i eGFR de 15 a 150. Un valor fora d’aquests intervals es rebutja en lloc d’estimar-se. Un índex de massa corporal exactament de 40 es rebutja, d’acord amb les implementacions de referència, l’interval d’entrada publicat de les quals s’atura en 39,9.

Els coeficients estan fixats a la pàgina i no es poden editar. Les seves dates són les versions en ús: PREVENT prové de l’article de Circulation de 2024 per al model que l’American Heart Association va publicar el 2023, les equacions de cohorts agrupades provenen de la guia de 2013 i les franges de risc provenen de la guia sobre el colesterol de 2018. L’usuari pot controlar quin model s’executa, el sexe i el grup racial quan el model en té un, i la unitat del colesterol.

Preguntes freqüents

Quina diferència hi ha entre PREVENT i la puntuació de risc ASCVD? La puntuació de risc ASCVD sol referir-se a les equacions de cohorts agrupades de 2013. PREVENT és més recent, cobreix edats de 30 a 79 anys en lloc de 40 a 79, no utilitza dades sobre la raça, afegeix la funció renal i l’índex de massa corporal, i també prediu la insuficiència cardíaca i el risc a 30 anys.

Per què els dos models donen nombres diferents per a la mateixa persona? Es van ajustar amb poblacions diferents i prediuen resultats diferents. En la cohort utilitzada per validar PREVENT, les equacions de cohorts agrupades van predir aproximadament el doble d’esdeveniments dels que es van produir realment, de manera que normalment donen valors més alts.

Per què PREVENT no demana la raça? Els seus autors van eliminar la raça com a entrada i hi van afegir la funció renal. Les equacions de 2013 es van publicar com quatre models dividits per sexe i raça, de manera que aquesta pàgina demana un grup racial només quan se seleccionen aquestes equacions.

Per què no hi ha cap resultat a 30 anys per a una persona gran? PREVENT publica equacions a 30 anys només per a edats de 30 a 59 anys. Per sobre d’aquesta edat, l’horitzó superaria l’interval en què es va ajustar el model, de manera que la pàgina no mostra res en lloc d’un nombre no avalat.

Què vol dir la taula de desglossament? Cada fila és la contribució d’aquest factor a la puntuació interna del model, amb la seva interacció amb l’edat incorporada. Els nombres positius augmenten el risc estimat i els negatius el redueixen. Les files no són percentatges.

Això pot substituir una revisió mèdica? No. Reprodueix dues equacions publicades a partir de nombres que la persona ja té. La interpretació d’un resultat i qualsevol decisió sobre aquest resultat corresponen a un professional sanitari.

Referències

1. Khan SS, Coresh J, Pencina MJ, i altres. «Desenvolupament i validació de les equacions PREVENT de l’American Heart Association». Circulation. 2024;149(6):430-449. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.123.067626.
2. Goff DC Jr, Lloyd-Jones DM, Bennett G, et al. «2013 ACC/AHA Guideline on the Assessment of Cardiovascular Risk.» Circulation. 2014;129(25 Suppl 2):S49-S73.
3. Grundy SM, Stone NJ, Bailey AL, et al. «2018 AHA/ACC/Multisociety Guideline on the Management of Blood Cholesterol.» Circulation. 2019;139(25):e1082-e1143.
4. Arnett DK, Blumenthal RS, Albert MA, et al. «2019 ACC/AHA Guideline on the Primary Prevention of Cardiovascular Disease.» Circulation. 2019;140(11):e596-e646.
5. "Units Conversion Table." NCBI Bookshelf NBK83,505, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK83505/.