ASCVD riska kalkulators: PREVENT un apvienotā kohorta

ASCVD un PREVENT sirds slimību riska kalkulators

ASCVD riska kalkulators aprēķina iespēju, ka cilvēkam, kuram vēl nav sirds slimības, noteiktā gadu skaitā iestāsies kardiovaskulārs notikums, piemēram, sirdslēkme vai insults. Šajā lapā darbojas divi publicēti Amerikas Savienoto Valstu modeļi: Amerikas Sirds asociācijas PREVENT vienādojumi un vecākie apvienotās kohortas vienādojumi, ko lielākā daļa cilvēku pazīst kā ASCVD riska rādītāju. Tiek parādīts procentuāls rādītājs un tas, kā katrs riska faktors šo skaitli mainīja. Medicīniski ieteikumi netiek sniegti.

Ko dara kalkulators

Lapa pieprasa vecumu, dzimumu, kopējo un ABL holesterīnu, sistolisko asinsspiedienu, informāciju par to, vai asinsspiediens tiek ārstēts, kā arī ziņas par smēķēšanu un diabētu. PREVENT papildus pieprasa ķermeņa masas indeksu un eGFR — ar asins analīzi nosakāmu nieru funkcijas rādītāju —, kā arī informāciju par statīnu lietošanu. Apvienotās kohortas vienādojumi tā vietā pieprasa rases grupu, jo tie tika publicēti kā četri atsevišķi modeļi, kas sadalīti pēc dzimuma un rases. PREVENT rases ievadi neizmanto.

PREVENT atgriež sešus skaitļus: kopējās kardiovaskulārās slimības, ASCVD un sirds mazspējas risku uz 10 gadiem, kā arī tos pašus trīs rādītājus uz 30 gadiem. Apvienotās kohortas vienādojumi atgriež vienu skaitli — pirmā nopietna ASCVD notikuma risku 10 gadiem, ar to saprotot neletālu sirdslēkmi, nāvi no koronārās sirds slimības vai letālu vai neletālu insultu.

Kā PREVENT aprēķina risku

PREVENT ir loģistikas modelis. Tas saskaita svērtos riska faktorus un pēc tam kopējo vērtību pārveido varbūtībā:

$R = \frac{1}{1 + e^{-x}}$

kur R ir aprēķinātais risks, x — personas rādītājs un e — naturālā logaritma bāze.

Rādītājs x ir brīvais loceklis plus viens svērts loceklis par katru riska faktoru. Katru ievades vērtību vispirms centrē, tas ir, izsaka kā attālumu no atsauces punkta, tādēļ cilvēkam, kura rādītāji atbilst visiem atsauces punktiem, rezultāts ir nulle un paliek tikai brīvais loceklis. Vecumu centrē pie 55 gadiem un aprēķina uz 10 gadu periodu. Ne-ABL holesterīnu, ko iegūst, no kopējā holesterīna atņemot ABL holesterīnu, centrē pie 3,5 mmol/L. ABL centrē pie 1,3 mmol/L un aprēķina uz 0,3 mmol/L.

Trīs ievades vērtības tiek sadalītas pie lūzuma punkta, tāpēc abās lūzuma punkta pusēs tām ir atšķirīgs svars: asinsspiedienam pie 110 mmHg, ķermeņa masas indeksam pie 30 kg/m² un eGFR pie 60 mL/min/1,73 m². eGFR locekļi tiek skaitīti ar vienībām zemāk, tādēļ sliktāka nieru funkcija paaugstina rādītāju. Lielākajai daļai faktoru ir arī mijiedarbība ar vecumu, bet 30 gadu vienādojumi ietver vecuma kvadrāta locekli. Koeficienti ņemti no Khan SS, Coresh J, Pencina MJ u. c., “Development and Validation of the American Heart Association's PREVENT Equations”, Circulation 2024;149(6):430-449, papildtabula S12.

Kā apvienotās kohortas vienādojumi aprēķina risku

Apvienotās kohortas vienādojumi ir Koksa izdzīvošanas modelis:

$R = 1 - S(10)^{\exp(u - m)}$

kur R ir aprēķinātais risks, S(10) — grupas sākotnējā izdzīvošana 10 gadiem, u — personas svērtais kopējais rādītājs un m — publicētais grupas vidējais kopējais rādītājs. Vecums, holesterīns un asinsspiediens tiek ievadīti kā naturālie logaritmi, un vairākos locekļos ln(vecums) tiek reizināts ar citu logaritmu. Ārstētam un neārstētam asinsspiedienam izmanto atšķirīgas koeficientu rindas; piemēro tieši vienu no tām. Četras koeficientu kopas ņemtas no Goff DC Jr, Lloyd-Jones DM, Bennett G u. c., “2013 ACC/AHA Guideline on the Assessment of Cardiovascular Risk”, Circulation 2014;129(25 Suppl 2):S49-S73, pilnās darba grupas ziņojuma 4. tabula.

Aprēķina piemērs: PREVENT

50 gadus veca sieviete, kopējais holesterīns 200 mg/dL, ABL 45 mg/dL, neārstēts sistoliskais asinsspiediens 140 mmHg, pašlaik smēķē, nav diabēta, ķermeņa masas indekss 28, eGFR 85, nelieto statīnu.

Centrētās vērtības: vecums (50 − 55) / 10 = −0,5. Holesterīns, kas nav ABL, ir 155 mg/dL jeb 4,0083 mmol/L, tātad 4,0083 − 3,5 = 0,5083. ABL ir 1,1637 mmol/L, tātad (1,1637 − 1,3) / 0,3 = −0,4543. Spiediens virs atskaites punkta ir (140 − 130) / 20 = 0,5. eGFR virs 60 ir (85 − 90) / −15 = 0,3333. Smēķēšana ir 1.

Sareizinot ar sievietēm paredzētajiem 10 gadu kopējo kardiovaskulāro slimību koeficientiem, iegūst šādus ieguldījumus, kas lapā parādīti ar trim zīmēm aiz komata:

Pieskaitot nenoapaļotos ieguldījumus brīvajam loceklim −3,307728, iegūst x = −2,7948. Tādēļ risks = 1 / (1 + e^2,7948) = 5,76%, ko lapa parāda kā 5,8%. Tam pašam profilam 10 gadu ASCVD risks ir 3,6%, 10 gadu sirds mazspējas risks ir 2,0%, bet 30 gadu riski ir attiecīgi 29,2%, 17,9% un 13,5%.

Aprēķina piemērs: apvienoto kohortu vienādojumi

Pilnās darba grupas ziņojuma 4. tabulā 2013 publicēts viens profils: vecums 55 gadi, kopējais holesterīns 213 mg/dL, ABL 50 mg/dL, neārstēts sistoliskais asinsspiediens 120 mmHg, nesmēķē, nav diabēta. Baltādainai sievietei kalkulators aprēķina svērto summu −29,6767. Grupas vidējā vērtība ir −29,18 un sākotnējā izdzīvošana ir 0,9665, tātad:

exp(−29,6767 − (−29,18)) = 0,6086, un 1 − 0,9665^0,6086 = 0,02052 jeb 2,1%.

Tas atbilst 2,1%, kas drukāts 4. tabulā. Tam pašam profilam risks ir 3,0% afroamerikāņu sievietei un 6,1% afroamerikāņu vīrietim; abi rezultāti atbilst tabulai. Baltādainam vīrietim tabulā norādīts 5,3%, bet kalkulators dod 5,4%. Atšķirību rada pašas tabulas aritmētika: tā pirms saskaitīšanas katru koeficienta un vērtības reizinājumu noapaļo līdz divām zīmēm aiz komata, un tās noapaļotās summas 60,69 ievadīšana izdzīvošanas aprēķinā atveido 5,3%.

Riska grupas

Apvienotās kohortas vienādojumu rezultātu apzīmē kā zemu, ja tas ir zem 5%, robežaugstu, ja tas ir no 5% līdz mazāk par 7,5%, vidēju, ja tas ir no 7,5% līdz mazāk par 20%, un augstu, ja tas ir 20% vai vairāk. Šīs četras grupas nav iekļautas 2013 ziņojumā, no kura ņemti vienādojumi, jo tajā šāda tabula nav publicēta. Tās ir Grundy SM, Stone NJ, Bailey AL u. c. darbā “2018 AHA/ACC/Multisociety Guideline on the Management of Blood Cholesterol”, Circulation 2019;139(25):e1082-e1143 minētās kategorijas, kas atkārtotas Arnett DK, Blumenthal RS, Albert MA u. c. darbā “2019 ACC/AHA Guideline on the Primary Prevention of Cardiovascular Disease”, Circulation 2019;140(11):e596-e646. Šajās vadlīnijās grupas izmanto, izvērtējot ārstēšanu. Šajā lapā tiek izmantoti tikai apzīmējumi, norādot, kurā grupā ietilpst skaitlis. Lapa pati nenosaka slieksni. PREVENT rezultāti tiek parādīti bez grupām.

Rezultātu pirms klasificēšanas noapaļo līdz vienai zīmei aiz komata, tādēļ parādītā grupa nekad nevar būt pretrunā ar blakus drukāto skaitli.

Holesterīna mērvienības

Abi modeļi ir izteikti mg/dL, tādēļ mmol/L ievadītu vērtību, to ievadot, vienreiz reizina ar 38,67. Tas ir noapaļotais klīniskais reizinātājs no NCBI mērvienību pārrēķina tabulas (Bookshelf NBK83,505); precīzā molārā vērtība ir 38,665, un nevienā no abu modeļu publikācijām tā nav norādīta. Pēc tam PREVENT vienādojumi iekšēji izmanto pašu publicēto reizinātāju 0,02586 mmol/L uz mg/dL, jo ar šo skaitli modelis tika pielāgots. Tā nav precīza apgrieztā vērtība, un pārrēķina cikls palielina vērtību aptuveni par sešām miljondaļām, kas ir daudz mazāk par vienu zīmi aiz komata — precizitāti, ar kādu tiek ziņots par rezultātiem.

Ko modeļi aptver un ko neaptver

Rīks aprēķina rezultātu un ar to beidz darbu. Tas nenosaka ārstēšanas slieksni, neiesaka statīnu vai asinsspiediena zāles, nenorāda devas un neko nediagnosticē. Riska aprēķins ir populācijas vidējais rādītājs cilvēkiem ar līdzīgiem mērījumiem. Tā nav prognoze par vienu cilvēku un nav diagnoze.

PREVENT tika pielāgots vecumam no 30 līdz 79 gadiem. Tā 30 gadu rādītāji ir pieejami tikai vecumam no 30 līdz 59 gadiem, jo 30 gadu periods jābeidz modeļa paša vecuma diapazonā. Apvienotās kohortas vienādojumi tika pielāgoti vecumam no 40 līdz 79 gadiem, un tiem nav 30 gadu versijas. Abi modeļi paredzēti cilvēkiem, kuriem vēl nav kardiovaskulāras slimības. Neviens no tiem neaptver grūtniecību, iedzimtu ļoti augstu holesterīna līmeni vai cilvēkus, kuri jau tiek ārstēti esošas sirds slimības dēļ.

Ievades vērtības tiek pārbaudītas kodā, ne tikai veidlapā: kopējais holesterīns no 130 līdz 320 mg/dL, ABL no 20 līdz 100 mg/dL, sistoliskais asinsspiediens no 90 līdz 200 mmHg, bet PREVENT gadījumā ķermeņa masas indekss no 18,5 līdz mazāk par 40 un eGFR no 15 līdz 150. Vērtība ārpus šiem diapazoniem tiek noraidīta, nevis aptuveni aprēķināta. Ķermeņa masas indekss, kas ir tieši 40, tiek noraidīts, tāpat kā atsauces implementācijās, kuru publicētais ievades diapazons beidzas pie 39,9.

Koeficienti lapā ir fiksēti, un tos nevar rediģēt. To datumi ir izmantoto versiju datumi: PREVENT — 2024 Circulation publikācija modelim, ko Amerikas Sirds asociācija izlaida 2023, apvienotās kohortas vienādojumi — 2013 vadlīnijas, bet riska grupas — 2018 holesterīna vadlīnijas. Lietotājs var izvēlēties modeli, dzimumu un rases grupu, ja konkrētajā modelī tāda tiek izmantota, kā arī holesterīna mērvienību.

Biežāk uzdotie jautājumi

Kāda ir atšķirība starp PREVENT un ASCVD riska rādītāju? ASCVD riska rādītājs parasti nozīmē 2013. gada apvienotās kohortas vienādojumus. PREVENT ir jaunāks, aptver vecumu no 30 līdz 79 gadiem, nevis no 40 līdz 79 gadiem, neizmanto rases ievadi, ietver nieru funkciju un ķermeņa masas indeksu, kā arī prognozē sirds mazspēju un risku 30 gadiem.

Kāpēc abi modeļi vienam cilvēkam dod atšķirīgus skaitļus? Tie tika pielāgoti atšķirīgām populācijām un prognozē atšķirīgus iznākumus. Kohortā, ko izmantoja PREVENT validācijai, apvienotās kohortas vienādojumi prognozēja aptuveni divreiz vairāk notikumu, nekā faktiski notika, tādēļ parasti uzrāda lielāku risku.

Kāpēc PREVENT neprasa rases norādi? Tā autori izslēdza rasi no ievades un tās vietā pievienoja nieru funkciju. 2013. gada vienādojumi tika publicēti kā četri modeļi, kas sadalīti pēc dzimuma un rases, tādēļ šī lapa rases grupu pieprasa tikai tad, ja izvēlēti šie vienādojumi.

Kāpēc vecākam pieaugušajam nav rezultāta 30 gadiem? PREVENT publicē vienādojumus 30 gadiem tikai vecumam no 30 līdz 59 gadiem. Pēc šā vecuma periods pārsniegtu diapazonu, kurā modelis tika pielāgots, tādēļ lapa neatbalstīta skaitļa vietā neko neparāda.

Ko nozīmē sadalījuma tabula? Katra rinda ir attiecīgā faktora ieguldījums modeļa iekšējā rādītājā, ietverot tā mijiedarbību ar vecumu. Pozitīvi skaitļi paaugstina aprēķināto risku, bet negatīvi skaitļi to pazemina. Šīs rindas nav procenti.

Vai tas var aizstāt veselības pārbaudi? Nē. Tas, izmantojot cilvēkam jau pieejamus skaitļus, atkārto divus publicētus vienādojumus. Rezultāta interpretēšana un jebkādu lēmumu pieņemšana par to ir ārsta kompetencē.

Atsauces

1. Khan SS, Coresh J, Pencina MJ u. c. “Amerikas Sirds asociācijas PREVENT vienādojumu izstrāde un validācija.” Circulation. 2024;149(6):430-449. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.123.067626.
2. Goff DC Jr, Lloyd-Jones DM, Bennett G u. c. “2013 ACC/AHA Guideline on the Assessment of Cardiovascular Risk.” Circulation. 2014;129(25 Suppl 2):S49-S73.
3. Grundy SM, Stone NJ, Bailey AL u. c. “2018 AHA/ACC/Multisociety Guideline on the Management of Blood Cholesterol.” Circulation. 2019;139(25):e1082-e1143.
4. Arnett DK, Blumenthal RS, Albert MA u. c. “2019 ACC/AHA Guideline on the Primary Prevention of Cardiovascular Disease.” Circulation. 2019;140(11):e596-e646.
5. "Units Conversion Table." NCBI Bookshelf NBK83,505, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK83505/.